13条建议｜免疫缺陷人群新型冠状病毒感染诊治策略中国专家共识2023.V2

近年来，随着骨髓移植和器官移植技术的迅速发展，恶性肿瘤化疗技术的日新月异，风湿病领域多种免疫抑制药物研发技术的不断进步等，我国免疫缺陷人群数量逐渐增多。免疫缺陷人群罹患新冠病毒感染后，其临床表现、诊断、治疗均与普通人群存在很大差异，需要高度关注。目前尚缺乏可供参考的针对免疫缺陷人群新冠病毒感染诊疗的指南或共识。基于此，广州医科大学附属第一医院 广州呼吸健康研究院、国家呼吸医学中心联合中华医学会器官移植学分会、中国医药教育协会感染疾病专业委员会等，共同组织国内多个领域（呼吸与危重症医学科、器官移植科、风湿免疫科、血液科、感染科、重症医学科）共60余位专家，检索多部国内外相关文献，撰写了《免疫缺陷人群新型冠状病毒感染诊治策略专家共识》（以下简称共识）。本共识基于国内外新冠病毒感染的流行病学、循证医学证据和临床研究等数据，采用2009版牛津大学循证医学证据分级与推荐意见强度和分级方法（表1），经过专家多次研讨并达成一致意见，供同道参考借鉴。

表1  2009版牛津大学循证医学证据分级与推荐意见强度分级标准

建议1：免疫缺陷人群均属于转重型或危重型的高危人群，应主动筛查并动态监测新冠病毒。如果检测结果为阳性，应尽快与专科医生取得联系并获得相应的指引。一旦感染，建议尽快启动抗病毒治疗。（推荐强度D，证据级别5）

建议3：免疫缺陷患者感染新冠病毒后，动态监测外周血淋巴细胞计数，有条件者同时监测淋巴细胞亚群。（推荐强度B，证据级别2b）

建议4：免疫缺陷人群确诊新冠病毒感染后，应常规进行临床病情危险程度评估，可采用免疫缺陷人群新冠病毒感染后风险评估体系。（推荐强度B，证据级别2a）

建议5：小分子抗病毒药物应用建议：①奈玛特韦/利托那韦和先诺特韦片/利托那韦片可作为首选（推荐强度A，证据级别1b），但免疫缺陷人群往往因为存在基础疾病而长期服用多种药物，奈玛特韦/利托那韦使用中应高度重视并考虑药物间相互作用。②针对免疫缺陷人群，尤其是伴有肝功能或肾功能不全的患者，从药物之间的相互作用及药物本身的安全性考虑，RNA聚合酶抑制剂（莫诺拉韦、氢溴酸氘瑞米德韦等）也可以作为一线药物选用（推荐强度A，证据级别1b）。

建议6：免疫缺陷人群感染病毒后，排毒时间延长，易出现病毒持续阳性。根据临床情况，评估获益风险比后，可适当延长小分子抗病毒药物使用时间，或者换用不同种类的抗病毒药物，进行第二个疗程的抗病毒治疗。（推荐强度C，证据级别4）

建议7：对于病情进展较快的重型/危重型免疫缺陷患者，有条件可在抗新冠病毒小分子药物基础上早期联合或序贯使用新冠病毒感染后康复患者的血浆、新冠病毒特异性免疫球蛋白或新冠病毒的中和抗体。（推荐强度D，证据级别5）

建议8：针对免疫缺陷人群，如果因为基础疾病长期服用免疫抑制剂等相关药物，罹患新冠病毒感染后，基于对原发疾病控制及药物相互作用的安全性考虑，建议由专科医生评估后调整原有免疫抑制剂及相关用药。（推荐强度B，证据级别2b）

建议9：免疫缺陷人群感染新冠病毒后，为预防转为重型及危重型，呼吸支持应采取关口前移策略，对病情进展较快的中型、重型及危重型患者早期实施清醒俯卧位，合理使用高流量氧疗和无创辅助通气，以降低气管插管、有创通气风险和医院感染发病率。（推荐强度A，证据级别1b）

建议10：对于需要住院治疗的免疫缺陷新冠病毒感染者，均需进行静脉血栓栓塞（VIE）的评估及预防（药物和/或机械预防）。只要没有禁忌证，建议予以低分子肝素或普通肝素抗凝治疗。前者使用更方便，但对于严重肾功能不全、出血风险高、血小板低下等特殊患者，后者安全性更高。住院期间应结合D-二聚体水平、VIE风险、出凝血指标等动态评估，个体化调整抗凝药物剂量，以减少出血并发症。（推荐强度B，证据级别3a）

建议13：免疫缺陷人群在新冠病毒流行地区，可使用已获得FDA批准/紧急使用授权（EAU）的中和抗体替沙格韦单抗（tixagevimab）/西加韦单抗（cilgavimab）进行新冠病毒暴露前预防；如有新冠病毒暴露史，不论是否感染，都可尽快使用此单克隆抗体进行新冠病毒暴露后预防。（推荐强度A，证据级别1b）