中国老年危重患者营养支持治疗指南2023

中华医学会老年医学分会，中国医师协会老年医学科医师分会发布于2023-12-19 浏览 5601 收藏

组织编写：中华医学会老年医学分会，中国医师协会老年医学科医师分会

来源：中华老年医学杂志2023年9月第42卷第9期

存在营养风险或合并营养不良在老年危重患者中普遍存在，营养支持治疗是其综合救治的重要部分，科学、规范的营养支持治疗对于改善老年危重患者的营养状况、免疫功能和临床结局至为关键。为此，由中华医学会老年医学分会、中国医师协会老年医学科医师分会共同发起制定《中国老年危重患者营养支持治疗指南（2023）》（以下简称《指南》），组织我国老年医学、重症医学、循证医学、临床营养、临床护理等相关领域的多学科专家学者成立本《指南》编撰委员会。经文献质量评价、证据整合和两轮专家函询制定了本《指南》）。《指南》从临床实用性出发，基于最新的循证医学证据，为老年危重患者营养支持治疗提供33条推荐意见，内容主要包括7个方面：老年危重患者的营养支持管理原则、治疗时机与途径、营养需求、血糖管理、合并肌少症、出院后营养干预以及临床监测。本《指南》将为老年医学和中老年医疗保健系统医师、临床营养师、临床药师和护士对老年危重患者的营养支持治疗决策与管理提供依据，力图最大限度地提高患者临床获益，帮助老年人维持较高的生活质量。

缩略语

NRS 2002：营养风险筛查2002

MNA-SF：微型营养评定简表

NUTRIC：危重患者营养风险评分

SOFA：序贯器官功能衰竭评分

EN：肠内营养

PN：肠外营养

TPN：全肠外营养

REE：静息能量消耗

ONS：口服营养补充剂

PEG：经皮内镜下胃造瘘术

HHS：高渗性高血糖综合征

SPN：补充性肠外营养

GI：血糖指数

DKA：糖尿病酮症酸中毒

证据质量分级及推荐强度分级

本指南将证据级别分为A、B、C。证据级别A：证据基于多项RCT或荟萃分析；证据级别B：证据基于至少1项RCT或多项大型非随机对照研究；证据级别C：证据基于专家共识意见和/或小规模研究、回顾性研究或临床注册研究。利用德尔菲法及面对面专家共识会议法形成推荐意见并达成共识。本指南对推荐类别定义如下：Ⅰ类推荐：证据和/或总体一致认为该治疗措施或方法有益、有效，应该采用；Ⅱ类推荐：关于该治疗措施或方法有效性的证据不一致或观点尚有分歧，其中Ⅱa类推荐指有关证据和/或观点倾向于有效，Ⅱb类推荐：有关证据和/或观点尚不足以证明有效；Ⅲ类推荐：证据和/或总体一致认为该治疗措施或方法无用和/或无效，在某些情况下可能有害，不推荐使用。

老年危重患者的营养管理原则

要点提示：

推荐对所有老年危重患者进行营养风险筛查，NRS 2002、MNA-SF和NUTRIC评分等可作为营养筛查工具（Ⅰ类，C）。

营养风险筛查2002（NRS 2002）

注：BMI：体质指数；ICU：重症监护病房；APACHEⅡ：急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ：NRS 2002评分=A+B+C，A、B、C每项只取最高分，不累加；评分≥3分，提示患者存在营养风险。

微型营养评定简表（MNA-SF）

注：一：无相关内容；BMI：体质指数；CC：小腿围；MNA-SF≥12分，营养状况正常；8分≤MNA-SF≤11分，存在营养不良风险；MNA-SF＜8分，存在营养不良。

危重患者营养风险评分（NUTRIC评分）

注：APACHEⅡ：急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ；SOFA：序贯器官功能衰竭评分；ICU：重症监护病房；IL-6：白细胞介素-6；NUTRIC评分≥6分，存在高营养风险。

老年危重患者的营养支持治疗时机和路径

要点提示：

（1）存在营养风险或营养不良的老年危重患者均应考虑进行营养支持治疗；对于血流动力学不稳定的老年危重患者，建议在生命体征平稳、血流动力学稳定的条件下，考虑启动营养支持治疗，并逐渐达到目标喂养量（Ⅰ类，C）。

（2）对于老年危重患者，如胃肠道功能允许并经口进食不足，首选口服营养补充；如患者不能经口进食，则推荐早期启动EN（48 h内）；如EN未能达到目标需要量的60%时，推荐启动PN；存在严重胃肠道功能障碍或EN禁忌证时，推荐给予TPN（Ⅰ类，C）。

老年危重患者的营养需求

1. 老年危重患者的营养需求

要点提示：

（1）推荐有条件者使用间接测热法确定能量消耗（Ⅱa类，C）。

（2）推荐一般老年危重患者将25～30 kcal/（kg·d）作为能量供给目标，根据营养状况、疾病状况和耐受性进行个体化调整（Ⅱa类，B）。

（3）推荐老年危重患者将1.2～2.0 g/（kg·d）作为蛋白质供给目标，根据营养状况、疾病状况和耐受性进行个体化调整（Ⅱa类，C）。

（4）推荐老年危重患者适当提高脂肪供能比，有利于改善患者营养状况（一般不超过非蛋白热量的50%）（Ⅱa类，C）。

（5）推荐老年危重患者适当补充ω-3脂肪酸，以改善临床结局（Ⅰ类，A）。

（6）推荐老年危重患者适当补充谷氨酰胺[≤0.5 g/（kg·d）]，以改善免疫功能和营养状态，减轻炎症反应（Ⅰ类，A）。

（7）推荐老年危重患者适当补充微生态制剂，有利于改善预后（Ⅰ类，A）。

（8）推荐根据老年危重患者临床实际情况个体化供给液体需求量，可适当减少液体量（如每日20~25 ml/kg液体目标摄入量）（Ⅱa类，C）。

2. 口服营养补充剂

要点提示：

推荐能够经口进食的老年危重患者补充ONS，可改善老年患者营养状态；建议存在营养不良或营养不良风险的老年危重患者ONS每日至少补充400 kcal和蛋白质30 g（Ⅰ类，A）。

3. 肠内营养治疗

要点提示：

（1）推荐鼻胃管作为EN的首选管饲途径：预计应用管饲EN超过4周或不耐受鼻胃管、鼻肠管的老年危重患者，建议行PEG（Ⅰ类，C）。

（2）对于老年危重患者，推荐盲法放置鼻胃/鼻肠管：置管失败或置管困难者，可在内镜引导下放置鼻胃/鼻肠管；无法耐受内镜下置管者，可选择X线或超声引导下置管（Ⅱa类，C）。

（3）对于接受腹部外科手术后需较长时间进行EN治疗的老年危重患者，推荐术中建立EN通路（Ⅱa类，C）。

（4）推荐老年危重患者以低剂量起始喂养（10~20 kcal/h或500 kcal/d），后续喂养上调速度可根据EN耐受情况谨慎调整，5~7 d逐渐达到目标喂养量（Ⅰ类，C）。

（5）推荐老年危重患者EN治疗选择不含乳糖的制剂（Ⅰ类，C）。

（6）推荐老年危重患者使用益生菌以降低EN相关性腹泻的发生率（Ⅰ类，A）。

（7）推荐对胃肠营养液加温至接近体温，以预防EN相关性腹泻的发生（Ⅰ类，B）。

（8）推荐对经鼻胃管EN患者定期监测胃残余量，如胃残余量>250 ml，应考虑调整EN方式，如抬高床头、调整置管位置、降低喂养频率、改变喂养途径或停用EN（Ⅰ类，C）

（9）推荐经鼻胃管EN患者采取半卧位（床头抬高30°~45°）预防误吸（Ⅰ类，A）。

（10）推荐有极高误吸风险的老年危重患者行幽门后EN，如经鼻肠管等（Ⅰ类，A）。

4. 肠外营养治疗

要点提示：

（1）推荐老年危重患者PN应用全静脉营养混合液，将患者所需的各种营养素混合后输注（Ⅰ类，C）。

（2）推荐老年危重患者SPN短期应用首选经周围静脉输注，高渗透压（＞900 mOsm/L）或需要长期接受PN（＞14 d）推荐通过中心静脉输注（Ⅰ类，C）。

（3）推荐根据患者营养需求和治疗情况确定输注速度，持续输注速度保持在40～150 ml/h（Ⅰ类，C）。

（4）老年危重患者的高血糖状态在血流动力学稳定且无皮下水肿情况下，推荐采用胰岛素泵持续皮下注射速效胰岛素类似物，以更好地控制血糖、减轻炎症反应及改善预后（Ⅰ类，A）。

（5）推荐有再喂养综合征发生风险的患者，在开始营养治疗前检测血电解质水平，纠正电解质紊乱，经验性补充钾、磷、镁和多种维生素，营养治疗开始前至少30 min肌肉注射维生素B1 200~300 mg，营养治疗1~3 d每日肌肉注射或口服维生素B1 200~300 mg；营养治疗全程应按照2倍于常规剂量补充多种维生素（Ⅰ类，C）。

老年危重患者的血糖管理

要点提示：

（1）推荐将非糖尿病危重患者的血糖水平维持在6.1~7.8 mmol/L，对于糖尿病危重患者，建议放宽血糖控制范围（6.1~11.1 mmol/L）（Ⅱa类，A）。

（2）对于合并糖尿病的老年危重患者，推荐选用低GI食物，以抑制餐后血糖的快速升高（Ⅰ类，C）。

（3）合并糖尿病的老年危重患者接受EN治疗，推荐使用糖尿病专用配方EN制剂（Ⅰ类，A）。

老年危重症合并肌少症

要点提示：

（1）推荐老年危重患者保持足够的蛋白质供给和合理的摄入模式，有助于减缓肌少症的发生（Ⅱa类，C）。

（2）推荐老年危重患者补充维生素D，以改善肌力和功能（Ⅱb类，A）。

老年危重患者出院后的营养干预

要点提示：

老年危重患者出院后如经口进食达不到最佳摄入量，推荐给予ONS，有助于患者康复（Ⅱa类，C）。

老年危重患者营养支持治疗的临床监测

在营养支持治疗过程中，应加强临床监测。主要包括：①监测营养相关参数：应对能量摄入、蛋白摄入及胃肠道功能等营养相关参数进行监测。②监测误吸风险：老年患者及危重患者易因咳嗽或胃潴留（如俯卧位治疗时）引起反流、呛咳和误吸，应高度重视并进行误吸风险监测。③监测压疮风险：对于长期卧床或俯卧位治疗患者，易出现压疮，应加强护理监测。④监测出入量：对于高龄、心肾功能较差的患者，应监测出入量，避免容量超载。⑤监测肝肾功能、电解质、血脂和维生素B₁水平：应常规监测肝肾功能、电解质和血脂，每周1~2次；当病情发生变化时，应根据临床需求进行监测。对于长期慢性消耗性疾病患者，启动营养支持治疗时应密切监测血清钾、镁、磷和维生素B₁水平，预防再喂养综合征。⑥监测血糖：老年或危重患者常因合并基础糖尿病以及应激或激素治疗后出现高血糖需警惕DKA、HHS。如给予EN，可选择糖尿病型EN制剂，或联合降糖药物治疗；如给予PN，可采用胰岛素泵入，控制血糖在6.1~11.1 mmol/L，维持血糖稳定，避免发生低血糖。⑦监测EN相关并发症：应对胃潴留、腹泻（常见原因有速度过快、温度过低、浓度过高等）、腹胀及导管阻塞等并发症的发生情况进行监测。⑧监测PN相关并发症：应对PN输注导致的感染和血栓等并发症的发生风险进行监测。

参考文献略

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