中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)的更新与解读

中华医学会呼吸病学分会于1999年颁布了我国第一部“医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）”，对于指导临床医生正确诊断和治疗医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）起到了重要的引领作用。近20年来，国内外发表了一系列HAP/呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）指南并历经更新，无论诊断和治疗都有了长足的进步，但还存在许多争议与困难。同样，我国在HAP/VAP的诊治方面也积累了大量的循证医学证据，许多方面特别是病原学和耐药性与欧美国家存在着差异。因此，如何指导我国临床医师正确地诊治HAP/VAP是我国呼吸与危重症医学科同道面临的难题，迫切需要更新我国的指南，进一步规范临床的诊断与治疗。

面对浩如烟海的文献，应该如何修改是中华医学会呼吸病学分会感染学组全体成员面临的难题。我们非常严谨科学地开始了指南的更新工作：经过多次现场工作会议，确定了HAP/VAP指南的整体框架和主要更新内容；在遵循循证医学证据的基础上，统一标准查阅国内外文献和确定评价证据等级；主笔专家撰写的所有章节经全体学组委员反复讨论，形成统一意见，推荐等级由指南全体编写成员投票决定；广泛征求国内外呼吸、感染、重症、微生物学、临床药学等相关领域专家的意见；历时2年最终定稿。

自我国首部HAP指南（草案）发布20年来，HAP/VAP无论从定义、病原学与耐药性的变迁、危险因素的判断、诊断技术的应用，到经验性治疗的把握、目标性治疗的用药、吸入性治疗药物的推荐及预防措施的改进均发生了极大的变化，需要重新思考。本指南在参考国际相关进展的同时，特别强调了在同等循证医学证据等级的前提下，优先采纳我国自己的证据和研究成果，以更加符合中国国情。本指南主要在以下十个方面进行了重点更新，并对一些特殊问题和有争议的情况在附件中专门进行了阐述。

HAP早期的定义包括了建立人工气道和机械通气后发生的肺炎。由于HAP和VAP在临床特征、经验性治疗和预防策略等方面存在较大的差异，2005年版美国感染性疾病协会（IDSA）/美国胸科协会（ATS）的HAP/VAP指南将原有的广义HAP区分为狭义的HAP与VAP两大类型，同时，根据入院后HAP/VAP的发生时间分为早发性（≤4 d）和晚发性（≥5 d），前者多由抗菌药物敏感的致病菌所致，而后者多由耐药菌所致。2016年版IDSA/ATS指南更新中特别强调HAP仅指住院后发生的没有气管插管、与机械通气无关的肺炎，而VAP则为气管插管及机械通气后发生的肺炎，两者为完全不同的群体。由于地域与认识之间的差别，目前欧美国家对于HAP/VAP的定义仍然存在争议。结合我国的实际情况，本指南采用具有不同含义的HAP/VAP新定义，但仍然认为VAP是HAP的特殊类型，同时，不再特别强调区分早发性还是晚发性HAP/VAP，也不将医疗护理相关性肺炎（HCAP）、呼吸机相关性气管支气管炎（VAT）作为HAP的独立类型。对这些特殊情况，专门在附件中进行了详细的阐述。

欧美国家的指南是以HAP的早发和晚发，以及有无抗菌药物应用等作为判断有无耐药危险因素的标准，对某些特殊耐药菌[如耐甲氧西林金黄色葡萄菌（MRSA）、铜绿假单胞菌等]感染有更加详细的判断指征。而我国目前很多医院尚没有自己的感染病原谱的流行病学资料，即使在中心城市的三级医院也缺乏具体病区的细菌耐药流行病学资料。所以，尽可能正确地评估多重耐药（MDR）菌感染的危险因素，必须有我国自己的策略。本指南结合国内外细菌耐药的数据，分等级分别给出HAP或VAP的细菌耐药确定的危险因素和可能的危险因素，以及特殊耐药菌相对特异的危险因素，使临床实施具有可操作性，也为后续抗感染药物的推荐奠定了基础。

本指南首次提出了临床诊疗思路，共分为4步：（1）尽早确定HAP/VAP临床诊断，评估病情的严重程度、可能的病原菌及其耐药危险因素；（2）尽快采集临床标本后，及时开始经验性抗感染治疗；（3）48～72 h后对病情进行再评估，并按不同情况分别处理；（4）持续动态监测病情。这4步法为临床医生提供了非常清晰和全面的诊疗思路与路径，并在相应的诊疗章节中给出了具体的实施措施，具有很强的操作性。

经验性治疗充分利用了我国的循证医学证据，参照我国HAP/VAP病原谱、细菌耐药特点和抗菌药物临床使用现状，用线路图的形式明确提出了HAP/VAP初始经验性抗菌治疗策略，并根据患者病情的严重程度、常见病原菌及其耐药性、患者耐药危险因素等，用表格形式给出了可供选择的抗菌药物，实用而具体，并强调应根据当地医院HAP/VAP的病菌谱和药敏谱来确定具体患者的经验性治疗方案。

抗菌药物吸入治疗的有效性和安全性仍存在争议，但有利的证据在不断增加。据此，我们给出了联合吸入性抗菌药物治疗的明确指征、适合的药物、实施方法以及注意事项，期望指导吸入治疗的规范化。

与我国已发表的HAP指南（草案）相比，本指南特别增加了预防部分，希望临床工作者能够重视预防，减少HAP/VAP的发生，才是更为重要、更有意义的工作。