专家共识之大环内酯类抗生素超说明书用法

一、说明书摘要

1．适应证

2．用法用量

二、超说明书用药 

超适应证及超用法

1．弥漫性泛细支气管炎（diffuse panbronchiolitis，DPB）

2．支气管扩张

3．慢阻肺

三、评论 

阿奇霉素（azithromycin）为15元环大环内酯类药物，属于时间依赖性且有较长抗生素后效应的抗菌药物。阿奇霉素是社区获得性呼吸道感染的常用药物，也可以用于某些性传播疾病。

对其敏感的细菌所引起的下列感染：支气管炎、肺炎等下呼吸道感染；皮肤和软组织感染；急性中耳炎；鼻窦炎、咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染。性传播疾病中由沙眼衣原体所致的单纯性生殖器感染，非多重耐药淋球菌所致的单纯性生殖器感染及由杜克嗜血杆菌引起的软下疳。

口服制剂：阿奇霉素应每日口服给药1次，其疗程及使用方法如下：对沙眼衣原体、杜克嗜血杆菌或敏感淋球菌所致的性传播疾病，仅需单次口服本品1.0 g。对其他感染的治疗：0.5 g/次，1次/d，总剂量1.5 g；或总剂量相同，首日服用0.5 g，第2～5天0.25 g/次，1次/d。

静脉滴注：治疗特定病原体引起的社区获得性肺炎时，推荐剂量为0.5 g/次，1次/d，至少2 d。静脉给药后需继以阿奇霉素口服序贯治疗，0.5 g/次，1次/d，静脉及口服疗程为7～10 d。治疗特定病原体引起的盆腔炎性疾病时，推荐剂量为0.5 g/次，1次/d，1～2 d后继以阿奇霉素口服序贯治疗，0.25 g/次，1次/d，静脉和口服总疗程为7 d。

斑疹伤寒：近年观察，大环内酯类抗生素对斑疹伤寒有效，疗程5～7 d。Phimda等研究结果显示，阿奇霉素（首剂1 g，之后500 mg/次，1次/d，共3 d）与多西环素（首剂200 mg，之后100 mg/次，1次/12 h，共7 d）治疗斑疹伤寒疗效相当（B级）。

研究结果显示，长期应用阿奇霉素可能改善CF患者的肺功能，减少急性发作。欧洲囊性肺纤维化相关指南将阿奇霉素作为治疗的推荐药物之一（A级）。Florescu等对阿奇霉素治疗CF的疗效进行了荟萃分析，纳入4项随机对照研究，共368例患者，与安慰剂相比，阿奇霉素（250～500 mg/d，13～52周）治疗组FEV₁增加了3.53％（P=0.05），FVC增加了4.24％（P=0.0002）；对有铜绿假单胞菌定植的患者，肺功能的改善更显著，阿奇霉素治疗组FEV₁增加了4.66％（P=0.009），FVC增加了4.64％（P=0.0003）（B级）。

使用小剂量阿奇霉素治疗反复发作的支气管扩张症有一定效果。Zhuo等对非CF所致支气管扩张患者长期应用大环内酯类治疗的荟萃分析结果显示，与安慰剂组相比，阿奇霉素治疗6～12个月可显著减少支气管扩张急性发作次数（OR=0.28，95％CI为0.15～0.52）（B级）。

长期应用阿奇霉素可减少慢阻肺急性发作的次数及住院次数。Albert等进行了多中心、双盲、随机对照研究，入选了1142例患者，应用阿奇霉素250 mg，1次/d，治疗1年。与安慰剂相比，阿奇霉素治疗组慢阻肺急性发作次数减少（分别为1.83次和1.48次，P=0.01）；阿奇霉素治疗组患者圣乔治评分的改善显著高于安慰剂组（B级）。

阿奇霉素可改善闭塞性细支气管炎患者的肺功能。Vos等回顾性研究了107例肺移植术后继发闭塞性细支气管炎的患者，应用阿奇霉素治疗（3.1±1.9）年，结果显示，与未应用阿奇霉素的患者相比，阿奇霉素治疗3～6个月后40％的患者FEV₁增加>10％（C级）。Vos等进行了双盲随机对照研究，应用阿奇霉素（250 mg/d连续5 d，之后250 mg/次，每周3次，共2年）与安慰剂比较预防肺移植术后闭塞性细支气管炎的发生率，结果显示，与安慰剂组相比，阿奇霉素组闭塞性细支气管炎的发生率降低（分别为44.2％和12.5％），阿奇霉素组52.2％的患者FEV₁得到改善（B级）。

阿奇霉素可用于弥散性泛细支气管炎的治疗。李惠萍等以阿奇霉素为主的综合措施治疗51例临床诊断的弥漫性泛细支气管炎患者，总疗程6～12个月，14例患者完全缓解，34例好转（C级）。

克拉霉素（clarithromycin）是14元环大环内酯类抗生素，可用于敏感细菌所致呼吸道感染及皮肤软组织感染，也可联合其他药用于分枝杆菌感染，属于时间依赖性抗菌药物。

对其敏感的致病菌引起的感染：

（1）下呼吸道感染（如支气管炎、肺炎）。

（2）上呼吸道感染（如咽炎、鼻窦炎）。

（3）皮肤及软组织感染（如毛囊炎、蜂窝组织炎、丹毒）。

（4）由鸟型分枝杆菌或细胞内分枝杆菌引起的局部或弥散性感染，由海龟分枝杆菌、意外分枝杆菌或堪萨斯分枝杆菌引起的局部感染。

（5）适用于CD4淋巴细胞数≤100/μl的HIV感染患者，预防由弥散性鸟型分枝杆菌引起的混合感染。

（6）与胃酸抑制剂合用时，克拉霉素也适用于根除幽门螺杆菌，从而减少十二指肠溃疡的复发。

（7）牙源性感染的治疗。

口服，成人常用的推荐剂量为250 mg/次，1次/12 h，严重感染时剂量增加至500 mg/次，1次/12 h。疗程为5～14 d，肺炎和鼻窦炎疗程为6～14 d。

临床研究结果表明，长期小剂量使用克拉霉素可有效改善慢性鼻-鼻窦炎的临床症状。Hashiba和Baba报道，使用克拉霉素治疗慢性鼻窦炎，2周症状改善率为5％，4周累积改善率为48％，12周累积改善率为71.1％（C级）。

长期小剂量克拉霉素应用可改善稳定期慢阻肺患者的肺功能、临床症状及活动耐力。欧相林等观察了长期小剂量克拉霉素对稳定期慢阻肺的疗效，治疗组在基础治疗的基础上加用克拉霉素250 mg，1次/d，对照组仅用基础治疗，两组疗程均为6个月。结果显示，治疗组6 min步行距离治疗前为（210.5±7.2）m，治疗后为（275.6±11.5）m；呼吸困难评分治疗前为（3.1±0.5）分，治疗后为（1.4±0.7）分，较对照组均有明显改善（P<0.05）（C级）。

日本厚生省确定的DPB治疗方针中指出，作为红霉素的替代药物，可以选用同类14元环的克拉霉素200 mg/d或400 mg/d，口服，疗程与红霉素类似。疾病初期的病例经过6个月治疗恢复正常的可以停药；疾病进展期的病例经过2年的治疗病情稳定者可以停药，但对于伴有严重呼吸功能障碍的病例，需要长期给药（A级）。

罗红霉素（roxithromycin）是14元环大环内酯类抗生素，其抗菌谱与红霉素类似，属于时间依赖性抗菌药物。

化脓性链球菌引起的咽炎及扁桃体炎，敏感菌所致的鼻窦炎、中耳炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作；肺炎支原体或肺炎衣原体所致的肺炎；沙眼衣原体引起的尿道炎和宫颈炎；敏感细菌引起的皮肤软组织感染。

长期小剂量服用罗红霉素可以改善支气管扩张症稳定期患者的临床症状。刘积锋等将50例支气管扩张症患者随机分为对照组和治疗组，对照组仅口服盐酸氨溴索，治疗组加用罗红霉素0.15 g/次，1次/d，疗程均为6个月。治疗组呼吸困难评分（1.3±0.4）比对照组（1.7±0.4）显著改善（P<0.01）（C级）。

长期应用小剂量罗红霉素可改善稳定期慢阻肺患者的肺功能、临床症状、活动耐力及生命质量。徐锋等进行了一项前瞻性、随机、对照、开放研究，对照组给予基础治疗，治疗组加用罗红霉素150 mg/次，1次/d，口服，共6个月。治疗组6 min步行距离、呼吸困难评分、咳痰情况、生命质量评分较对照组均有明显改善（均P<0.05）（C级）。

临床研究结果表明，长期小剂量使用罗红霉素可有效改善慢性鼻-鼻窦炎患者的临床症状。欧洲鼻-鼻窦炎鼻息肉诊疗意见书（EPOS 2012）将罗红霉素作为治疗没有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎的Ⅰb类证据药物推荐，建议使用时间应超过12周（A级）。Wallwork等研究结果显示，罗红霉素150 mg/d共12周，慢性鼻-鼻窦炎的治愈好转率为67％，安慰剂组为22％；对IgE正常患者的治愈好转率更高，可达93％（B级）。

罗红霉素可以改善RA患者的症状和体征。Ogrendik进行了一项随机对照研究，比较罗红霉素（300 mg/次，1次/d，3个月）与安慰剂治疗类风湿关节炎的疗效。结果显示，按照美国风湿病学会的评分标准，罗红霉素治疗组的评分改善率好于安慰剂组（分别为75％、20％，P=0.002）（B级）。