健康中国 春归武汉｜韩芳教授：疫情常态化情况下睡眠呼吸暂停诊疗及管理所面临的挑战和机遇——远程睡眠医学大有可为

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重症肺言：我国睡眠呼吸暂停患病人数居全球首位，当前的慢病管理模式将面临怎样的挑战？您认为睡眠呼吸暂停的远程管理在当前形势下具有哪些重要意义？

韩芳教授：睡眠呼吸暂停是常见的慢性疾病，医疗经济负担相当大。①尽管国人的体重低于西方人，但睡眠呼吸暂停包括颌面结构异常的其他危险因素较多，人群患病率反而高于西方人群。我国人群BMI每增加1 kg/m²，睡眠呼吸紊乱指数增加的幅度高于西方人群。②我国人口基数大，具有相当大的患病人群。据估计，我国需要接受治疗的睡眠呼吸暂停患者有6000万，但其诊断和治疗率均不足1%。要完成这部分患病人群的诊断治疗，按照目前的速度，需要200年。当前我国面临的主要问题是，睡眠呼吸暂停患者需求大，但诊疗能力不足，我们的慢病管理模式仍面临巨大挑战。更值得注意的是，公众乃至医疗卫生行业对睡眠呼吸暂停的危害及其与其他系统疾病之间的关系均认识不足，一些无法控制的高血压、糖尿病等均与睡眠呼吸暂停有关。多学科协作欠缺。睡眠呼吸暂停除了对健康的危害、挑战还涉及公共卫生问题。美国胸科学会制定的指南提到睡眠呼吸暂停患者的白天嗜睡引起交通事故的发生率较正常人升高7倍。

睡眠呼吸暂停作为常见病，如果像现在这样，其诊断和治疗都在医院里开展，容量严重不足。1998年以后，发达国家对睡眠呼吸暂停的管理模式就发生了很大的转变。传统意义上，从患者门诊看病、诊断、治疗、处方到长期家庭治疗，这是一个线性的诊疗途径。但从人群角度出发，首先关注20%的高危患者，通过他们本身对疾病相关知识的了解以及内科医生、家庭医生、专科医生的识别，可以进行监测和治疗，这种监测也可以在家中完成，部分危重患者可以不监测，直接进行治疗。剩余80%的低危者仅需注意睡眠卫生或生活干预即可。所以我们要重视家庭监测和家庭治疗，加强长期管理，目的是为了提高患者的生活质量，控制相关并发症，如患者血压/血糖控制如何、寿命能否延长、医疗花费能否减少等。我们需要建立睡眠呼吸暂停的慢病管理途径，以便改善相关系统疾病，加强疾病诊疗能力，降低医疗负担。

新冠疫情后，为了阻止疫情扩散，我们停止了医院内的多道生理记录仪睡眠呼吸监测。之后开启了远程医疗。通过发达的远程会议系统辅助进行远程医疗。睡眠呼吸暂停的家庭监测和治疗已经成熟，通过远程传输资料到云平台进行管理。2015年，北京大学人民医院与美国宾夕法尼亚大学联合开展了远程医疗的睡眠诊疗和管理，证明家庭监测→远程传输→呼吸机治疗→平台管理是可行的。目前的RCT研究已经完成了2/3以上入组病例的初步分析，结果提示远程医疗：①具有可行性；②患者满意度较高；③临床决策不弱于传统交流模式；④节省医疗费用。

国际上，远程医疗在睡眠医学领域的应用较早。2015年，美国睡眠医学会发布了应用远程医疗对睡眠障碍进行诊断和治疗的指南。2016年1月，以学会为基础，率先开展了远程睡眠疾病诊断和治疗。新冠疫情开始后，在医保、隐私保护等政策方面得到进一步的完善。从睡眠医学角度来讲，远程管理是一种适宜且非常有发展前景的管理模式。

韩芳教授：远程管理的最终目标，①扩容：增加诊断量和治疗量，改变我们当前诊断和治疗能力不足的问题。②方便患者就医：由于我国医疗资源分布不均衡，我们要对医疗水平相对较弱地区进行帮扶。③长期跟踪：远程医疗作为慢病管理的一种模式，能够总结客观的监测数据，了解患者的受益情况。④减轻医疗负担。初步研究表明，远程医疗在经济学方面要优于传统模式。

针对睡眠呼吸暂停诊治率低的问题，需要重点开展下列工作：①提高公众和医务人员对睡眠呼吸暂停的认识，从源头控制其发病。②要有简单的识别技术和方法，医务人员可以通过传统的问诊、查体等进行识别，普通人群通过可穿戴设备、家庭问卷、APP等进行简单筛查，高危患者应积极进行干预和治疗。③做好预防工作：睡眠呼吸暂停与遗传有关，从儿童期即可进行口腔矫治干预、扁桃体切除等，避免进一步进展为成人睡眠呼吸暂停。④注重专业人才培养；70%～80%的睡眠呼吸暂停不需要复杂的检查即可诊断，所以要培养一批睡眠医学专业人才，并规范其操作，提高诊疗水平。⑤加强学科建设：当前我国的睡眠医学涉及多学科，专科建设薄弱。睡眠医学学科建设后，要逐步实现特色规范化诊断治疗。

《健康中国行动（2019—2030年）》中提到，睡眠健康非常重要。我们必须从预防、疾病诊疗、风险评估等方面出发，真正做到睡眠呼吸暂停的长期管理，并逐步降低并发症发生率和致死率，提高全民睡眠健康水平。

韩芳教授：导致睡眠呼吸暂停高漏诊率的主要原因包括：①人才培养不到位和人才储备不足。首先，医学院校针对睡眠医学的教育和教学体系不完备；其次，睡眠医学是一个新兴的交叉学科，需要多学科协作，目前这方面的人才缺乏，专科医生的培养和培训工作仍有待加强。北京大学将从2021年8月开展睡眠医学专培工作，但仅为试点。目的是为了培养合格的医学人才。疾病诊断和治疗水平的提高必须要注重人才培养，这是根本所在。②学科建设有待加强。当前能够提供睡眠服务单位约有3000多家，但均没有具体的规建方案。西方国家将睡眠医学作为独立学科后，设立了相应的人才编制、建设标准等。在我国，新兴学科的建设确实存在一定困难，尤其是交叉学科，所以这是在顶层设计方面应该关注的问题。远程管理能提高诊断和治疗能力，可及性更强，且克服了空间和时间的限制，但其重在管理，这是一个非常重要的问题，谁来管？如何管？这都需要我们科学地看待，加强学科建设和人才培养是解决问题的关键。

韩芳教授：无论是医联体，还是中心医院帮扶基层医院，远程医疗是可以解决这些问题的。通过远程医疗对基层医院的医护人员进行培训，基层医院无法处理的患者再转至中心医院。西方国家的诊疗模式也是如此，先由家庭医生、社区医生，甚至社区护士开展工作，这是提高治疗能力、缩短就诊等待时间的重要措施，也是实现互联互通的有效途径。

在我国开展远程医疗的优势主要在于：①我国医疗资源分配不均，加之睡眠呼吸暂停是常见的慢性病，所以对远程医疗的需求较为急迫。②人力成本较低。通过远程培训，充分提高基层医务人员的服务能力和水平，未来极具发展前景。但我们的远程医疗也存在一定劣势：①顶层设计方面已经有考虑相关部门在概念上认可远程医疗，可以以睡眠呼吸暂停为切入点，如何将其纳入医保并逐步落实，逐渐形成一个良性循环并逐步扩大应用。②隐私保护和体系建设。公众对隐私保护的认识程度不一，如何通过技术手段甚至立法手段来解决这一问题，这也是互联网医疗及远程医疗面临的挑战。

韩芳教授：从呼吸学科角度考虑，疫情常态化是挑战，但同时也是机遇。怎样解决人民健康问题？远程医疗是一个特别重要的方向。首先，疫情期间，睡眠呼吸暂停远程管理有了技术平台；其次，满足了患者的需求，在诊断、治疗、管理方面均得到了良好的转化。针对远程睡眠医学，我们已制定了专家共识，即将发表，希望对临床有所帮助。

当前我国睡眠呼吸暂停远程管理还存在一定问题：①睡眠呼吸暂停远程管理仍处于研究阶段，虽然前期我们进行了转化，证明可行，但如何在全国推广使用还需要进一步考虑。②如何使远程管理得到国家支持，纳入医保。③远程管理的人才培养。④如何发展具有自己知识产权的远程管理平台和诊断治疗设备。

韩芳教授：与传统管理模式相比，睡眠呼吸暂停的远程管理在卫生经济学方面确实有优势，一是节约了医疗成本和费用，二是节省了时间和人力，三是增加了可及性。如果将来纳入医保，能够大大节省医疗费用。长远来看，睡眠呼吸暂停的远程管理是利国利民且大有可为的，这也是世界发展的大趋势，尤其从睡眠呼吸暂停的诊断、治疗、管理入手，是非常好的切入点。有些国家已经进行了成功的应用，我们也应该抓住疫情的挑战和机遇，将远程睡眠医学发展起来。

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