ELSO最新成人VV-ECMO管理指南——撤机

在考虑VV-ECMO撤机之前，需评估是否有足够的气体交换储备，以及如下准备撤机的后续步骤。值得注意的是，根据患者的临床情况，撤机可能会持续数小时至数天。撤机期间根据临床指证行重大调整时应随时监测动脉血气。该主题内容在《ELSO红皮书》第五版的第42章“呼吸衰竭ECLS成人患者的撤机和拔管”中进行了详细讨论。

推荐

1. VV-ECMO的撤机准备工作。包括对通气和氧合储备的评估。表5列出了接受VV-ECMO辅助的插管和非插管患者可以进行撤机试验的评估标准，包括影像学指标。为了初步评估氧合能力，可以降低ECMO流量至1-1.5 LPM，以确保患者可维持充足的氧合。另一种方法是维持ECMO的流量，减少输送的氧气量。为了评估通气储备，患者应耐受低的ECMO气流量(<2 LPM)、可接受的PaCO₂和呼吸功/RR。最后一步，患者可置于100%吸氧状态15分钟，并检查血气分析以评估PaO₂缓冲。最后，对插管患者进行撤机呼吸机试验(表6)。

2. 表7列出了VV-ECMO撤机试验的步骤和标准。根据患者的临床情况，撤机过程可能持续数小时至数天。清除膜肺中的冷凝水，每套管路血流量维持在>1 Lmin，以避免血栓形成。

局限性

在世界范围内成人VV-ECMO的使用迅速增加。本文旨在为成人呼吸衰竭患者的选择、启动、插管、管理和撤机提供一个实用的、基于共识的指南。本文尚不够全面，不能单独作为成人呼吸ECMO的唯一管理指南。例如，表8提供了本文中未涉及的必要内容的额外指导。此外，这些推荐将随着新进展而不断更新，本文的最新版本在以下网址可获得https://elso.org/Resources/Guidelines.aspx。

需牢记的操作要点

ECMO前采用基于循证的ARDS治疗策略，包括低潮气量通气(4 - 6ml /kg PBW)和无禁忌时进行俯卧位。截至2017年，在美国中心的ECMO患者中，目前只有11%的患者在其治疗期间始终采用俯卧位。有证据表明，在急性呼吸窘迫综合征患者中，俯卧位可明显降低死亡率; ECMO不应该替代俯卧位; 应该在ECMO前就采用俯卧位。ECMO期间，继续坚持肺保护策略:降低机械通气强度，避免气道/驱动压力过高(表3)。

对潜在的VV-ECMO病例提前制定计划

确定ECMO管理团队构成，并由技术和经验丰富的人员进行置管，以及需要哪些资源，如超声心动图或X线检查。如果病人要转院进行VV-ECMO，尽早通知转诊，以免病情极度恶化。

根据组织灌注的客观评估，而不是根据动脉血的饱和度来评估氧合的充足程度。注意血红蛋白、全身血管阻力和心输出量(简言之，氧供)是很重要的。虽然VV-ECMO有可能出现饱和不足和氧输送不足的情况，但不要混淆这两者非常重要，因为它们通常是不同的。

尽量避免可能出现的失误

VV-ECMO低饱和度过度反应及通过增加呼吸机设置进行补偿

应用VV-ECMO的原因包括加强氧合和通气，但也越来越多地采用超低设置和肺休息策略。在使用VV-ECMO时，若未能尽早降低通气设置，将使VV-ECMO的潜在获益大大降低。

等待插管时间过长

VV-ECMO置管可能需要将患者转运到有X线透视设备的区域或有置管能力的中心，如果患者已经俯卧，则需要将患者恢复仰卧位。这些动作往往重新改变肺实变与复张区域，导致暂时的血氧降低。我们主张联合使用Murray评分(肺损伤评分)和RESP评分来指导是否启动VV-ECMO，利用早前在EOLIA试验中讨论过的起始阈值标准。如果开始考虑ECMO及转院，则应尽早进行。

当VV-ECMO可以解决临床问题时启动VA-ECMO

虽然在低氧血症和高碳酸血症引起的急性呼吸衰竭中，肺动脉压力升高和右心室功能障碍很常见，但不要将其与之前存在的心衰混淆。但前者通常通过改善氧合和通气可以得到缓解，这通过VV-ECMO即可实现，应用VA-ECMO可导致不必要的风险。一些脓毒症伴有低氧血症的患者可能并发严重心肌病，这些患者可以从VA-ECMO中获益。

因为饱和度低，从VV-ECMO 转为VA-ECMO

ECMO为血液提供了可变的氧含量，它与血红蛋白×血流量速率直接相关。通过转换VA-ECMO将氧直接输送至动脉，并不能显著增加系统氧输送，却会增加并发症的发生几率。在使用VA-ECMO治疗严重ARDS的情况下，随着心脏恢复，患者可出现上半身(和大脑)的低氧血症; 这被称为“丑角综合症”或“南北综合症”。

审校：刘锋，吴婷婷