ELSO最新成人VV-ECMO管理指南——置管

本文翻译：李川  首都医科大学附属北京安贞医院

一般原则

VV-ECMO的流量上限主要受限于插管的内径尺寸，一般为5-6LPM。因此心排量过高的患者，ECMO的插管无法与其自然的心排量相匹配。正是因为静脉血流入ECMO环路的量不足才促进了多接头管道和附加回流管的使用。

基本配置

VV-ECMO的管路系统包括引流管，离心泵，膜式氧合器和回输管。

VV-ECMO的特点

1. 气体流动氧合器可以完全的将病人的静脉血变成动脉血。

2. 循环回路血液的增加不会增加病人的血压。

3. ECMO流量的增加将会提高血液进入ECMO环路与心输出量的比值，因此病人的总氧含量也将增加（不考虑再循环情况下）。

   
   

当然VV-ECMO也可以通过额外的管道系统连接成为VVA-ECMO。

插管尺寸

为了选择一个正确的插管尺寸，我们首先要预估病人的心排量。比如一个180cm高的成年男性病人，一个内径25F的回流管就足够。有些病人因为呼吸衰竭，29F的管道会提供一个更好的流量和氧交换效果。插管尺寸不变，提高泵速会提高流量和压力。假设回流充分，更大的插管尺寸会有更好的流量和更低的泵速。尺寸恰当的插管可以满足ECMO的流量需求且使泵速低于最大速度。为了满足ECMO良好的运行，静脉回流管应当最大限度的根据病人的生理潜在需要进行选择。更为重要的是过大插管容易引起静脉淤血，血管损伤和深静脉血栓，后者在插管尺寸适宜时也时有发生。插管的流量峰值和流量曲线可以通过厂家的说明中获取。标准化的插管在紧急的医疗情景下可以满足快速放置的要求。

置管方式

对于VV-ECMO有三个主要的置管策略及插管选择方案（表2）。

直到双腔插管（Dual-lumen single cannula, DLSC）的出现，VV-ECMO才改变了传统使用两个单腔插管分别放置于股静脉及颈内静脉的策略。虽然DLSC有其独特的优势，但是单腔双插管策略仍保有其优势即能够在体表血管超声引导下放置。

在VV-ECMO中使用DLSC策略的优势在于更易于病人活动。虽然经股插管病人的可移动性已经被报道，但是尚未被广泛的采纳。虽然临床数据有限，但在非ECMO病人中，其病情危重期间的活动情况与其多种结局改善均有不同程度的相关性的。置管时采用改进Seldinger技术，可以使经过训练的外科医生与非外科医生均可完成插管。

影像学

根据插管策略，典型的影像学辅助包括X线透视或超声心动图或两者共同使用。每种成像各有优劣。对于单腔插管，经超声引导下的穿刺明显安全于盲穿。插管的深度可在置管之前进行评估，而后可通过X线和心脏超声确认。对于双腔插管，DLSC通过右心房到达下腔静脉。实时的X线透视和超声心动图可避免位置异常。

X线透视引导

X线透视引导可以直观看到导丝穿过由心房到下腔静脉的过程。从颈静脉盲穿导丝很可能通过三尖瓣进入右心室。未发现导丝进入右心室继而进行扩张和置管可能造成右心室穿孔带来致命危险。X线透视的不足包含需要将病人转运至X光透视室或需要便携式透视机及训练有素的操作员。

心脏超声引导

TTE和TEE与X线透视相结合进行插管定位或单独定位均被广泛报道。虽然DLSC流出口的位置在右心房水平可以通过X线透视进行观察，但是心脏超声引导可以使流出血流指向三尖瓣。单独的心脏超声引导在有经验的操作者应用下可以让患者免于转运。

审校：刘锋，吴婷婷