【标准与规范】成人重症新型冠状病毒肺炎患者气道管理推荐意见（试行）

文章来源：中华医学杂志, 2020,100(00) : E004-E004. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2020.0004

作者：中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组, 中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会

2019年12月以来，湖北省武汉市发现新型冠状病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia，NCP）病例。随着疫情的蔓延，我国其他地区以及境外也相继发现了此类病例。中国依照《中华人民共和国传染病防治法》已经将该病纳入乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施，国家卫生健康委也相继颁布了相关诊疗方案指导临床诊疗。从目前的疫情数据分析，重症和危重症患者占所有确诊病例的10%左右，经呼吸道飞沫传播和接触传播是其最主要的传播方式，气溶胶和消化道等传播途径尚待明确，目前已相继发生多起医务人员感染的事件。规范气道管理操作技术与流程对于预防交叉感染和医务人员感染至关重要。为此，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组和中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会组织奋战在武汉或当地抗击疫情第一线的专家，结合实际情况和文献依据，特制定本推荐意见，以规范对重症NCP患者的气道管理。

本推荐意见文献检索以Pubmed、Embase和Cochrane Central Register of controlled Trails（cENTRAL）databases数据库内容为基础，检索词为：airway management、oropharyngeal、oxygen therapy、high flow nasal cannula 、droplets、aerosols、non-invasive ventilation、artificial airway、endotracheal intubation、airborne infection、endotracheal suction、sputum collection、Airway humidification、Critical Illness、Invasive ventilator、 bronchoscopy、Severe Acute Respiratory Syndrome（SARS）、Middle East Respiratory Syndrome（MERS）、influenza、Adenoviridae。中文文献检索以中国生物医学文献数据库、维普中文生物医学期刊数据库、万方医学数据库和中国学术期刊网络出版总库这4个数据库收录文献为基础，检索词为：气道管理、医务人员、咽拭子、采样、氧疗、气溶胶、无创通气、人工气道、气管插管、院内感染、吸痰、痰标本、留取合格率、采集方法、气道湿化、雾化、重症患者、呼吸机回路、支气管镜、呼吸道传染病、严重急性呼吸综合征、中东呼吸综合征、流感、腺病毒，对于纳入的文献进一步追溯其参考文献。对上述检索结果进行人工核对，排除以下3项：（1）与检索内容无相关性；（2）动物实验研究；（3）研究对象未满18周岁的临床研究。

NCP作为一种新发呼吸道传染病，气道管理操作技术重点突出防控交叉感染和医务人员感染。本推荐意见文献总结主要来自流感、SARS、埃博拉出血热、MERS等呼吸道传染性疾病的气道管理研究证据以及所有在武汉抗疫一线中华医学会呼吸分会呼吸危重症医学学组专家的临床经验，突出减少气道管理过程中如何防范医务人员感染，以期对当前重症NCP患者气道管理提供参考性意见。

一、气道管理操作医务人员的分级防护

二、呼吸道标本的采集

对于 NCP 疑似患者，疾病早期无法通过临床表现与肺部影像学准确区分是否为疑似患者，疾病早期无法通过临床表现与肺部影像学准确区分是否为新型冠状病毒感染还是其他常见呼吸道病毒感染。确诊需采集患者鼻咽或口拭子、痰液支气管分他常见呼吸道病毒感染。确诊需采集患者鼻咽或口拭子、痰液支气管分他常见呼吸道病毒感染。确诊需采集患者鼻咽或口拭子、痰液支气管分他常见呼吸道病毒感染。确诊需采集患者鼻咽或口拭子、痰液支气管分泌物、 支气管肺泡灌洗液的样本并提 取样本中核酸，实时荧光定量逆转录聚合酶链反应（ RT-PCR ）检测 ）检测新型冠状病毒核酸或者进行病毒基因测序 ，达到早期诊断，发现治疗隔离的疫情防控目。到早期诊断，发现治疗隔离的疫情防控目。到早期诊断，发现治疗隔离的疫情防控目。到早期诊断，发现治疗隔离的疫情防控目。新型冠状病毒传染性极强，呼吸道标本采集过程中传染性极强，呼吸道标本采集过程中传染性极强，呼吸道标本采集过程中既有普通病原体标本采集操作的共同之处 ，也其为甲类传染防控特殊既有普通病原体标本采集操作的共同之处 ，也其为甲类传染防控特殊。结合我国及国际上相关指南， 对 NCP 呼吸道标本的采集推荐意见如下 。

三、常规氧疗方式的选择：鼻导管给氧或经鼻高流量氧疗时如何减少气溶胶扩散？

重症NCP患者应该根据患者缺氧程度个体化选择呼吸支持技术。对于轻中度缺氧的NCP患者，可以首选鼻导管、面罩、经鼻高流量氧疗、无创通气进行呼吸支持，中重度缺氧可选择无创通气、有创机械通气、体外膜式氧合（ECMO）。呼吸道病毒感染患者，不断以飞沫和气溶胶的形式向周围环境扩散病毒。鼻导管氧疗与经鼻高流量氧疗是一种开放式的给氧方式，且氧气在加湿过程中产生大量适宜病毒附着的气溶胶，加之高速的氧气流冲刷，促进含病毒的气溶胶在环境中播散，增加医务人员感染的风险。流感患者正确佩戴外科口罩或者N95口罩能够显著减轻咳嗽、呼吸时含病毒的气溶胶播散。有研究者以N95口罩和鼻导管结合，设计新型氧疗面罩，能有效减少气溶胶的扩散；带细菌和病毒过滤器的气密面罩、密封的空气帐篷也认为能有效减少气溶胶的扩散。气溶胶的播散距离与氧流量大小密切相关，在模拟人研究上发现：鼻导管氧流量从1 L/min增至5 L/min时，气溶胶播散距离从0.66 m增至1 m，一项使用开放式简易面罩给氧的研究显示：当给氧流量从4 L/min增至10 L/min时，从面罩边缘产生的喷气射流从0.2 m增至0.4 m，且咳嗽时气道内气流加速，气溶胶扩散更远。

四、无创通气时如何减少气溶胶的播散

无创通气可改善急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者肺内通气-灌注不匹配或分流，因而可减少呼吸衰竭患者的气管插管率，是一种介于普通氧疗和有创机械通气之间的较为理想的严重急性呼吸道感染（SARI）患者呼吸支持方式。指南推荐对于经过严格选择的早期轻度低氧性呼吸衰竭的SARI患者，可以短时间试用无创通气。然而，基于SARS，H1N1的多项研究表明无创通气在使用过程中可能导致气溶胶播散，从而增加感染风险。来自欧洲呼吸学会/欧洲重症监护学会（ERS/ESICM）、世界卫生组织（WHO）、英国国家卫生局、中国香港胸肺基金会和美国呼吸治疗协会（AARC）的指南认为，在呼吸道传染病大流行期间，无创通气仍然是一种高风险操作，需要严格的感染控制措施。但许多在武汉一线呼吸危重症专家的经验表明：许多重症NCP患者经过无创通气治疗可以有效改善轻中度缺氧。

研究显示气溶胶播散的距离随着无创通气吸气压力的增高而扩大，当吸气压从10 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa）增至18 cmH₂O时，在垂直于模拟人头部的正中矢状面方向上，通过ComfortFull2面罩的呼出气雾从0.65 m增至0.85 m，而当更换面罩增加漏气量后给予10 cmH₂O的吸气压时，呼出气雾沿正中矢状面向床端扩散到0.95 m。在呼吸机选择方面，应优先使用双臂回路并可在呼气阀前增加病毒/细菌过滤器的机器，可减少被污染的呼出飞沫通过呼气孔喷射播散。在面罩选择方面，采用无呼气孔面罩和放置在面罩与呼气阀之间的病毒/细菌过滤器可显著减少呼出气溶胶的散播。在轻度肺损伤的模型中，通过头盔进行无创通气时，呼出气雾通过头盔的颈部接口泄漏，保持呼气压为10 cmH₂O，当吸气压从12 cmH₂O增至20 cmH₂O时，径向距离由0.15 m增至0.23 m，而使用全脸面罩时，从呼气孔泄漏的呼出气雾径向距离由0.618 m增至0.812 m。

五、人工气道建立的指征与种类选择

重症NCP患者病情进展出现严重低氧血症和呼吸窘迫时需要机械通气。MERS、SARS及流感的相关临床研究表明，无创通气用于此类患者失败率较高，延迟插管可增加患者病死率。根据本次疫情中临床专家救治经验，与SARS比较，NCP患者呼吸衰竭进展速度偏慢，部分严重呼吸衰竭的患者仍可用无创通气治疗成功，建议尽量应用无创通气，应用无创通气或其他呼吸支持治疗时，如果患者出现意识水平的改变（不服从指令，躁动），上气道阻塞（喘鸣，吸气声延迟），氧合的恶化[吸氧浓度>60%时血氧饱和度（SaO₂）<92%]或通气状况的恶化[呼吸频率>30次/min，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）>40～50 mmHg]，应严密观察，必要时立即建立人工气道有创通气。人工气道建立的原则是最大程度降低患者呛咳及飞沫传播的机会，气管插管分为经口和经鼻两种形式，建议全部在三级防护下操作，首选经口气管插管，尽量避免使用普通喉镜充分暴露刺激声门导致大量气道分泌物喷出，可使用电子喉镜或支气管镜引导插入，在争取抢救时间的同时减少操作者暴露。当存在经口插管禁忌证时，可选择支气管镜引导下的经鼻气管插管。由于使用全面型呼吸防护器或正压式头套时很难清晰使用纤维支气管镜，因此应尽可能使用电子支气管镜。使用电子支气管镜还可避免与患者距离过近，减少分泌物喷溅污染机会。鉴于气管切开在理论上痰液及血液喷溅的高风险，不做早期选择。

六、气管插管操作时医院感染防控措施

部分NCP患者可迅速进展为急性呼吸窘迫综合征，危及患者生命。其中，严重低氧血症是此类患者常见的临床表现，通常需要在重症监护病房接受呼吸支持治疗。在进行有创机械通气时，患者气道与外界相通，生物气溶胶（直径通常<5 μm）或飞沫可经过呼吸道顺利进入医务和非医务人员体内导致院内交叉感染和医务人员感染。

对于拟行气管插管患者，可针对操作者、患者和环境三方面采取有效的医院感染防控措施。气管插管应避免反复尝试，减少暴露。在进行气管插管操作时按三级防护标准，并佩戴个人防护装置。推荐快速诱导气管插管，联合应用镇静药、镇痛药和肌松药，麻醉充分，减少患者呛咳和飞沫扩散危及操作者。气管插管应在负压病房内进行，可有效减少医护人员感染风险。

编写人员（排名不分先后）：

解放军总医院呼吸与危重症医学科（解立新、磨国鑫、胡兴硕、王江）；中南大学湘雅医院呼吸与危重症医学科（潘频华、李园园、陆蓉莉、方毅敏、李毅、陈伶俐）；中南大学湘雅医院急诊科（刘奔）；中南大学湘雅医院感染控制中心（黄勋）；中日友好医院呼吸与危重症医学科（詹庆元、夏金根）；陆军军医大学附属新桥医院呼吸与危重症医学科（李琦、徐瑜）；空军军医大学附属西京医院呼吸与危重症医学科（宋立强、吴运福）；华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重症医学科（谢俊刚）；武汉大学中南医院呼吸与危重症医学科（程真顺）；复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科（蒋进军）；海军军医大学附属长海医院呼吸与危重症医学科（董宇超）；解放军东部战区总医院呼吸与危重症医学科（赵蓓蕾）。

武汉抗疫一线专家：

詹庆元、潘频华、李琦、宋立强、赵蓓蕾、蒋进军、董宇超、夏金根、徐瑜、程真顺、谢俊刚。
志谢：
中南大学湘雅医院崔艳慧、戴敏慧、宋超、林逢雨、韩朵朵、铙明军、朱飞等在文献检索中提供帮助；中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组和中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会其他专家对本推荐意见提出宝贵意见。

参考文献（略）