基于指南的ICU镇痛镇静管理及个体化实施路径

作者：陈淑靖

单位：复旦大学附属中山医院呼吸科

镇痛镇静是重症医学重要技术之一，其临床应用历史悠久，东西方医学均为该领域发展作出重要贡献。

1. 古代镇痛镇静实践

（1）中国古代医学：春秋战国时期扁鹊已开展镇痛镇静操作；东汉末年华佗创制麻沸散并用于全身麻醉下手术，是世界上最早的全身麻醉文字记载，其主要成分包含曼陀罗、乌头、大麻、闹羊花、附子等。后世孙思邈《备急千金药方》、王焘《外台秘要》、朱棣《世医得效方》《普济方》及李时珍《本草纲目》均记载中药麻醉镇痛经验。

（2）美洲传统医学：印第安人通过咀嚼古柯叶并将混合物敷于伤口镇痛，是现代镇痛理念与实践结合的重要起点。

（3）西方早期探索: 15世纪末期西方医师已使用草药、鸦片汁、曼陀罗草镇痛; 19世纪初确立大脑为疼痛感知中枢的理论, 为现代镇痛镇静奠定了生理学基础。

2. 现代指南发展脉络

美国先后于1995年、2002年、2013年发布了有关成人的镇痛镇静临床实践指南，规范临床行为。我国也在2018年发布《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》、2023年发布《成人呼吸危重症患者镇痛镇静管理及相关问题专家共识》，形成覆盖综合ICU与呼吸危重症的指南体系。

疼痛是ICU患者最常见的不良刺激，可引发强烈应激反应，加重器官损伤，规范镇痛是镇静治疗的基础与前提。

1. ICU疼痛来源与危害

（1）主要疼痛来源。①原发疾病与炎症反应；②人工气道相关刺激：气管插管、气管切开、吸痰、口腔护理；③护理操作：被动翻身、长时间制动。

（2）疼痛所致病理生理损伤：机体应激反应、器官做功负荷增加、心动过速、组织氧耗上升、凝血功能异常、呼吸功能障碍、免疫抑制、分解代谢增强，显著增加意外拔管及人机对抗风险。

2. 镇痛治疗核心意义

镇痛可减轻或消除痛觉刺激引发的应激与病理生理损伤，防止意外拔管、改善人机同步性、降低氧耗、提升患者舒适度，为机械通气与器官保护提供保障。

3. 镇痛水平评估方法

（1）对于可自主表达患者，采用数字评分表（NRS）评估。①评分标准：0分为无痛，10分为疼痛难忍；②启动指征：NRS≥4分；③治疗目标：NRS＜4分；④注意事项：密切监测呼吸、循环及其他器官功能影响。

（2）对于无法自主表达患者，采用重症监护疼痛观察量表（CPOT）或行为疼痛量表（BPS）评估。①评估维度：面部表情、肢体运动、机械通气顺应性、发声情况等；②启动指征：CPOT≥3分或BPS≥5分；③治疗目标：CPOT＜3分或BPS＜5分；评分越高，提示疼痛程度越重。

1. 镇静的目的

(1) 降低机体氧耗，维持氧供需平衡。

(2) 改善人机同步性, 减轻肺损伤。

(3) 降低呼吸驱动，预防患者自身所致肺损伤（P-SILI）。

(4) 降低气道阻力, 减轻全身炎症反应。

2. 镇静深度对呼吸功能的影响

（1）镇静不足：呼吸不规则、过度通气、屏气、人机对抗、氧耗增加。

（2）镇静充分：呼吸规则、频率适度减慢、潮气量增加、人机同步良好。

（3）过度镇静：明显呼吸抑制、潮气量下降、分钟通气量降低、脱机延迟。

3. 镇静深度评价方法

临床常用Richmond躁动镇静评分（RASS）与镇静躁动评分（SAS），以目标为导向实施分层镇静。

（1）RASS评分。①浅镇静：-2～+1分；②深镇静：-5～-3分。

（2）SAS评分。①浅镇静3～4分；②深镇静：1～2分。

在呼吸ICU临床实践中，ARDS患者是镇痛、镇静及神经肌肉阻滞剂应用的主要人群。临床可从两方面构建个体化的分层管理体系：一是按时相，将ARDS患者的诊疗全程划分为围气管插管期、机械通气期、脱机拔管期三个连续阶段；二是按疾病严重程度，分为重度ARDS、中度ARDS、轻度ARDS三个层级，不同时相、不同严重程度的患者，镇痛镇静策略存在显著差异。

1. ARDS患者镇静深度的个体化选择

美国胸科学会（ATS）对ARDS机械通气有两条重要的推荐意见。①肺保护性通气策略：ARDS患者需严格限制潮气量（4～8 ml/kg理想体重）与平台压（＜30 cmH₂O），避免呼吸机相关性肺损伤；②俯卧位通气策略：重度ARDS患者应接受每日＞12小时的俯卧位通气。基于此，临床需同步实施个体化的镇痛镇静管理，部分患者需联合神经肌肉阻滞剂，以保障肺保护通气、俯卧位通气的顺利实施，实现肺保护、膈肌保护、改善患者预后的综合目标。

镇静深度的选择需与患者的疾病严重程度、氧合水平及拟实施的治疗措施严格匹配，疾病严重程度与治疗措施强度共同决定镇静深度的层级（图1）。

图1  个体化选择镇静深度

2. 不同严重程度ARDS镇痛镇静临床实践

2.1  重度ARDS患者

重度ARDS患者的核心治疗目标是实现肺/膈肌保护性通气，包括小潮气量通气、改善人机同步性、控制呼吸驱动与呼吸作功、降低机体氧耗，最终改善患者远期预后。为实现这一目标，临床首选深镇静联合镇痛的基础方案，同时根据病情需要联合神经肌肉阻滞剂。

早期研究证实，对于PaO₂/FiO₂＜150 mmHg、PEEP＞5 cmH₂O、潮气量6～8 ml/kg理想体重（PBW）的重度ARDS患者，发病最初48小时内使用神经肌肉阻滞剂，可显著降低90天死亡率。另有研究发现，对于PaO₂/FiO₂＜150 mmHg、FiO₂＞60%、PEEP＞5 cmH₂O、潮气量6 ml/kg PBW的患者，机械通气36小时内启动每日16小时以上的俯卧位通气，可显著降低死亡率。

俯卧位通气可实现肺保护、改善肺泡复张、优化氧合与肺顺应性，同时保护其他脏器，但实施过程中可能出现操作意外、压疮、烦躁、疼痛、意外脱管等并发症，因此需在深镇静联合镇痛基础上，联合神经肌肉阻滞剂，保障治疗安全。

对于接受ECMO支持的重度ARDS患者，为避免患者自主/不自主动作影响ECMO流量、预防意外脱管、控制疼痛与烦躁，同样需实施深镇静+镇痛+神经肌肉阻滞剂的联合方案。

2.2  中度ARDS患者

中度ARDS患者的镇静目标是实现从深镇静向浅镇静的逐步转换，规范实施每日镇静中断（DSI）。

DSI的目的是：限制镇静药物的过量使用，避免无效用药；通过每日中断给药，减少患者体内镇静药物的蓄积；缩短机械通气时间，为后续脱机拔管提前铺垫；减少谵妄等ICU常见并发症的发生，改善患者远期神经功能预后。

临床实施DSI并非直接完全停药，更推荐采用逐步减量的过渡方式：先将镇静药物剂量减半，为患者体内的药物代谢预留缓冲过程，随后通过呼唤刺激，评估患者的指令性动作应答情况，包括遵嘱睁眼、眼神追踪、遵嘱握拳、遵嘱活动脚趾等。若患者可完成上述指令性动作，即提示DSI实施成功，可继续下调镇静深度，最终以最小剂量的药物维持患者平稳状态，实现从深镇静到浅镇静的目标转换。

中度ARDS患者的镇痛目标是实现镇静深度从深镇静向浅镇静的平稳过渡，最终以最小有效剂量维持患者的生命体征与病情平稳状态。

2.3  轻度ARDS患者

进入轻度ARDS阶段或拟脱机拔管阶段时，镇静镇痛策略需进一步向脱机目标倾斜。

此阶段的镇静目标为浅镇静/无镇静，最大程度保留患者的自主意识与自主呼吸能力；镇痛目标调整为有/无镇痛按需实施，仅在患者存在明确疼痛不适时给予最小剂量干预，避免不必要的镇痛用药。

药物选择严格遵循短效药物、最小剂量的原则，优先选择起效快、代谢清除迅速、对意识与呼吸抑制轻微的制剂，最大程度减少药物对患者意识、呼吸驱动的干扰，助力患者顺利通过自主呼吸试验，实现安全脱机拔管。

镇痛是ARDS患者镇静治疗的基础与前提，临床需严格遵循“镇痛优先于镇静”的核心原则，同时结合药物药理特性与患者个体情况，实现精细化、个体化的药物管理，在保障治疗效果的同时，最大程度降低药物相关不良反应。

1. 镇痛优先于镇静原则与注意事项

指南明确推荐：在镇静治疗的同时或之前需先给予镇痛治疗。临床中患者烦躁的首要诱因多为疼痛与躯体不适，而非单纯的意识躁动；以镇痛为基础的镇静联合方案可有效减少疼痛事件的发生，降低机械通气使用率，缩短气管插管留置时间与住院时长，改善患者整体预后。

镇痛药物的应用需警惕三大风险：①呼吸抑制：多数阿片类镇痛药物可抑制呼吸驱动，需严密监测患者呼吸频率、潮气量与氧合状态；②胃肠蠕动减弱：大剂量镇痛药物可抑制胃肠蠕动，导致患者出现腹胀、消化不良等症状，增加肠内营养启动的难度，需在临床中重点关注；③停药相关风险：突然停药可能引发疼痛复发与戒断症状，因此临床中需严格把控药物剂量，逐步减量，避免骤然停药。

2. ARDS患者镇痛镇静常用药物临床特性

（1）镇痛药物：临床常用的一线镇痛药物以阿片类为主，包括芬太尼、二氢吗啡酮、舒芬太尼等，此类药物镇痛效果确切，可有效抑制呼吸驱动，但均存在谵妄发生风险与戒断反应风险。需要特别强调：谵妄与戒断症状并非镇静药物独有，阿片类镇痛药物同样可能引发上述不良反应，需全程规范监测。同时，临床也可根据患者情况选用非阿片类镇痛药物，如对乙酰氨基酚、低剂量氯胺酮、奈福泮等，在保证镇痛效果的同时，减少阿片类药物的用量与相关不良反应。

（2）镇静药物：临床需根据患者的镇静目标，选择适配的镇静药物。①深镇静首选药物：咪达唑仑与丙泊酚是实现深镇静的主要药物，二者均可有效抑制呼吸，保障肺保护通气等治疗措施的实施。咪达唑仑的最大不良反应为谵妄，其发生与药物剂量、体内蓄积程度直接相关，这也是临床实施DSI、将药物剂量控制在最小有效范围的重要原因；丙泊酚起效快、代谢迅速，需警惕其对循环的抑制作用与长期输注的相关风险。②浅镇静药物：右美托咪定对呼吸无明显抑制作用，适用于浅镇静。对于ARDS患者，因治疗过程中需严格控制呼吸驱动、保障肺保护通气实施，因此临床应用相对有限。

3. ARDS患者药物选择个体化考量因素

镇痛镇静药物的选择与剂量调整需遵循个体化原则，重点考量下列因素。

（1）年龄：年龄与药物的药代动力学、药效学密切相关。老年患者肝肾功能减退，药物代谢清除能力下降，且常合并长期用药史，因此药物剂量需适当下调；年轻患者代谢能力更旺盛，通常需要相对更高的剂量才能达到目标镇静水平。

（2）成瘾性与药物依赖史：对于存在慢性基础疾病、长期服用阿片类药物或精神科药物的患者，存在药物耐受与依赖基础，因此镇痛镇静药物的剂量需适当上调，以达到目标治疗效果。

（3）脏器功能状态：患者的肝、肾、心功能状态影响药物的代谢与清除，对于存在肝、肾、心功能不全的患者，需下调药物剂量，避免药物蓄积引发不良反应。

1. 咪达唑仑

咪达唑仑是苯二氮䓬类药物中水溶性最强的制剂，具有起效快、持续时间相对较短、血浆清除率较高的药代动力学特点，是临床实现深度镇静的优选药物。

该药可实现充分的深度镇静效果，同时具备显著的顺行性遗忘作用，可帮助患者消除插管、机械通气等诊疗过程中的痛苦记忆，提升治疗舒适度；此外，咪达唑仑对循环系统的影响较小，临床剂量调整过程中对血流动力学的干扰相对可控。

对于接受ECMO支持的重度ARDS患者，因需维持严格的深镇静状态以保障治疗安全，咪达唑仑的临床应用优势更为突出。两项中心的回顾性研究显示，ECMO支持的重度ARDS患者，镇静药物平均用量的中位值显著高于非ECMO组，其中苯二氮䓬类药物的使用比例达64.7%，远高于非ECMO组的30.0%，且咪达唑仑是ECMO患者最常用的镇静药物。

2. 右美托咪定

该药可减轻交感兴奋风暴，兼具抗焦虑、轻度镇痛与镇静作用，减少阿片类药物的用量；同时患者更易被唤醒，呼吸抑制作用轻微，最常见的不良反应为低血压与心动过缓。

对于ARDS患者，尤其是呼吸驱动亢进、需严格控制呼吸频率的危重患者，右美托咪定的呼吸抑制轻微特性反而成为临床短板，无法满足肺保护通气对呼吸驱动的控制需求；同时，2019年《新英格兰医学杂志》发表的多中心随机对照研究证实，以右美托咪定为基础的早期镇静方案，多数患者无法达到临床所需的目标镇静水平，且不能改善患者90天全因死亡率，反而会增加心动过缓、低血压等不良事件的发生风险，因此在ARDS危重患者中不作为首选。

对于综合ICU、非ARDS疾病的患者，以右美托咪定为基础的早期目标导向浅镇静方案可显著提升患者达标比例，同时缩短机械通气时间，助力术后早期拔管，在非ARDS的浅镇静场景中具备明确的临床优势。

3. 丙泊酚

该药起效快、作用时间短，撤药后患者可快速清醒，镇静深度呈明确的剂量依赖性；同时具备遗忘作用与抗惊厥作用，可减少脑血流、降低颅内压与脑氧代谢率，适用于多种镇静场景。单次注射时可出现暂时性呼吸抑制、血压下降与心动过缓，需在给药过程中严密监测。

长期、大剂量输注丙泊酚时，需高度警惕丙泊酚输注综合征（PRIS）的发生。综合ICU的前瞻性研究显示，PRIS的发生率为3.7%，其临床表现包括心脏功能障碍、心律失常、高钾血症、横纹肌溶解、肝肿大、代谢性酸中毒、高甘油三酯血症、肾衰竭等，严重时可危及生命。

为预防PRIS的发生，临床需严格遵循监管规范：FDA明确规定，丙泊酚用于镇静的最大剂量不得超过4 mg/(kg·h)，连续输注时间不超过48小时；对于存在PRIS高危因素的患者，需严密监测相关指标，一旦出现异常立即停药或减量。

4. 神经肌肉阻滞剂

指南明确推荐：所有神经-肌肉阻滞药物必须在充分镇痛镇静治疗的基础上使用。对于重度ARDS早期患者，在充分镇痛镇静治疗的基础上可以考虑使用神经肌肉阻滞剂。

作者介绍

陈淑靖

复旦大学附属中山医院呼吸科, 副主任医师, 医学博士, 复旦大学附属中山医院呼吸危重症亚专科副主任; 中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组委员, 中国研究型医院学会休克与脓毒症专委会委员, 中国研究型医院学会呼吸病学专业委员会委员, 上海市医学会呼吸病学专科分会青年委会副主委, 上海市医学会呼吸病学专科分会呼吸治疗学组副组长, 上海市医学会呼吸病学专科分会危重症学组组员, 上海市中西医结合学会呼吸诊疗专业委员会委员; 主要研究方向为慢阻肺和急性肺损伤相关的临床和基础研究。主持国家青年科学基金项目1项, 区科普创新项目和院级课题各1项; 以第一作者或通讯作者发表SCI论文10余篇; 编著《肺栓塞》《家庭呼吸支持》《肥胖与肺部疾病》等系列科普图书。