重症超声辅助呼吸机撤机

作者：王田乔

单位：浙江大学医学院附属邵逸夫医院

机械通气患者从启动通气至成功拔管需经历五个阶段，循序渐进地完成撤机准备与评估。

（1）原发病治疗：针对导致呼吸衰竭的病因进行针对性干预，逆转肺衰竭病理状态。

（2）脱机准备：患者血流动力学稳定、氧合状态良好、原发病得到有效控制，临床判定具备脱机可能性后，进入脱机准备阶段。

（3）自主呼吸试验(SBT): 通过规范自主呼吸试验, 验证患者自主呼吸能力。

（4）气道与痰液清除能力评估: SBT成功后, 评估气道通畅性、痰液量与清除能力、吞咽功能等拔机前置条件。

（5）拔除气管插管: 满足全部拔管指征后, 安全移除气管插管, 完成撤机流程。

CCUAW以重症超声为工具，围绕循环、胸部、膈肌三大模块开展系统评估，全面识别撤机失败的潜在风险因素，指导针对性干预。

1. 循环评估

应用心脏超声综合评估右心功能、左心收缩及舒张功能，明确是否存在左房压升高。如果存在左心房压明显升高，根据导致其升高的原因，选择相应的处理方式：利尿、正性肌力药物或β-受体阻滞剂，目的是为了将左房压降至正常或基本正常，提高机械通气患者成功撤离呼吸机的可能性。

1.1  右心功能评估

右心评估以定性评估为主、定量评估为辅，快速判断右心状态及病变急/慢性。

第一步：右心形态与大小评估。①右心形态/大小是否异常：选取心尖四腔心切面、胸骨旁短轴切面进行观测：正常右心室在心尖四腔心切面上呈三角形，舒张末期面积小于左心室的2/3；胸骨旁短轴切面上呈新月形，室间隔完全凸向右心室，右心室/左心室舒张末期面积＜0.6。②鉴别右心急慢性损害：结合心尖四腔心切面、剑突下四腔心切面，右房明显增大，右室壁明显增厚；必要时在剑突下四腔心切面下测量右心室壁厚度，＞10 mm提示慢性右心功能障碍，也可在心尖四腔心切面下测量右心房内径与面积。

第二步：室间隔有无受压/矛盾运动。结合胸骨旁短轴切面、肺动脉长轴切面，定性评估右心压力增高的严重程度，以室间隔为基础，由轻度至重度依次为室间隔运动正常、室间隔抖动、左心室舒张期D字征、室间隔矛盾运动（图1）。

图1  超声评估室间隔有无异常

第三步：右心收缩功能评估。①定性评估：结合心尖四腔心切面、剑突下四腔心切面右心室收缩功能为整体运动减弱、阶段运动障碍、整体运动增强（图2）；②定量评估：主要根据心尖四腔心切面测量三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）获得，其数值＜17 mm提示右心收缩功能减低。该指标主要反映右心纵向收缩能力。

图2  右心收缩功能定性评估

1.2  左心收缩功能评估

（1）定性评估：采用目测法快速估测左室射血分数（LVEF），正常LVEF为50%~60%；70%~100%提示收缩增强（图3）；＜50%提示收缩减弱，＜30%则为严重收缩功能减退。

图3  左心收缩功能定性评估

（2）定量评估：可通过胸骨旁长轴、胸骨旁短轴或Simpson法精准测量LVEF，其中Simpson法测量准确性更高。

（3）收缩功能异常分类。①收缩增强（LVEF 70%~100%）：多见于低血容量、外周血管阻力降低等前/后负荷下降状态，或发热、脓毒症早期等代偿性反应。②收缩减弱（LVEF＜50%）：分为弥漫型与节段型运动功能障碍，弥漫型包括慢性（有病史，常合并典型的心脏结构改变）和急性（常见于脓毒症心肌抑制、心肺复苏术后、药物相关性心功能抑制等）；节段型运动功能障碍是某节段的心肌出现运动功能减低，可出现在左/右心室，分为冠脉相关型（收缩减弱的心肌节段与冠脉血流供应分布相一致）和非冠脉相关型（收缩减弱的心肌节段与冠脉血流供应分布不一致，如应激性心肌病）。

1.3  左心舒张功能评估

当患者存在左室收缩功能不全，左室壁增厚，缺血性心肌病或左室结构异常（如室壁瘤）时，必然合并存在左室舒张功能障碍。定性评估左室舒张功能时，首先评估患者收缩功能，当LVEF＜50%时，往往同时合并舒张功能不全（图4）。

图4  左心舒张功能评估（LVEF＜50%）

图5  左心舒张功能评估（LVEF＞50%）

2. 胸部评估

2.1  胸腔积液评估

胸腔积液会压迫肺组织引发肺不张，同时干扰循环动力学，是撤机失败的常见诱因。超声可精准定位积液位置、判断积液量与穿刺可行性。对于大量可穿刺引流的胸腔积液，需在超声引导下及时引流，促进肺复张，提升撤机成功率。

2.2  肺失充气程度评估

肺的失充气程度可以根据肺部超声评分（LUS）进行评估。根据肺部超声表现，若为较重的失通气状态，如较重的肺不张或肺水肿，则需要加强痰液引流或利尿治疗等，目的是为了恢复肺正常或基本正常的通气状态，提高机械通气患者成功撤机的可能性。

以临床上使用较常见的12分区为例，上下界为左右乳头水平，前后界为胸骨、腋前线、腋后线、脊柱，将每侧胸壁分为前、侧、后三区，再以上下界为界，将每侧胸壁分为6区，双侧共12个区域。

通过扫查上述各区，根据各区征象进行评分：A线为0分；离散B线为1分；融合B线为2分；C征象（肺不张、实变、支气管充气征）为3分。LUS是用来综合评估肺内气与水比例的重要方法。评分＞14分提示拔管后呼吸窘迫、撤机失败风险显著升高（曲线下面积0.86）。

对于失充气异常，可通过利尿改善心源性肺水肿、痰液引流解除气道阻塞、优化PEEP促进肺复张等措施降低LUS，改善肺部通气。

3. 膈肌评估

膈肌是最主要的吸气肌，正常人80%的呼吸做功都依靠膈肌完成。重症患者膈肌功能障碍发生率较高，并且与发病率和死亡率增加有关。发生膈肌功能障碍的主要原因除了原发性膈肌损伤外，另一个就是长时间机械通气。膈肌功能障碍是导致撤机困难或失败的主要原因。

膈肌功能的超声测量可用于预测机械通气撤机结局，其主要评估内容包括膈肌移动度及膈肌增厚分数的测量。指导脱机拔管的截断值为：膈肌位移10～14 mm，膈肌增厚分数30%～36%。

3.1  膈肌生理基础

吸气时膈肌收缩、厚度增加、膈顶下移，胸腔容积扩大完成吸气；呼气时膈肌舒张、厚度减小、膈顶上移，胸腔容积缩小完成呼气。

3.2  膈肌厚度与增厚分数评估（图6）

（1）测量条件：仰卧位，床头抬高30°~45°；自主呼吸状态；采用＞10 MHz高频线阵探头，探测深度3~4 cm。

图6  膈肌厚度与增厚分数评估

（3）指标意义：呼气末膈肌厚度正常值为2.7±0.5 mm，＜2 mm提示膈肌萎缩；膈肌增厚分数=（吸气末厚度—呼气末厚度）/呼气末厚度×100%，正常范围为37%±9%，＜20%提示膈肌功能障碍，撤机截断值为30%~36%。

3.3  膈肌位移评估（图7）

（1）测量条件：仰卧位，床头抬高30°~45°；采用2~5 MHz低频凸阵探头，探测深度较深。

图7  膈肌位移评估

（3）指标意义：平静呼吸时，膈肌位移1.5~2 cm，下限：女性0.9 cm，男性1 cm。用力呼吸时，膈肌位移2.5~3 cm；下限：女性1.6 cm，男性1.8 cm。用力深呼吸时，膈肌位移6~7 cm；下限：女性3.7 cm，男性4.7 cm。

膈肌位移＜10 mm（平静呼吸）提示膈肌功能障碍，撤机拔管的截断值为10~14 mm。位移方向相反时表明膈肌矛盾运动，即膈肌麻痹。

1. CCUAW流程图

2018年发表的《重症超声临床应用技术规范》中给出了明确的撤离呼吸机的超声流程图(图8), 该流程适用于困难脱机、延迟拔管、长期机械通气合并膈肌功能障碍的重症患者，可精准识别撤机失败原因，指导个体化干预。

图8  撤离呼吸机超声流程图

2. 临床价值

左室收缩/舒张功能障碍、膈肌功能障碍、肺通气不足会导致撤机过程中呼吸做功与心脏负荷增加，最终引发撤机失败、病死率升高。重症超声可实时可视化识别上述病理生理异常，通过CCUAW方案实现评估-干预-再评估的闭环管理，为撤机决策提供客观、精准的依据，提升重症患者撤机成功率。

作者介绍

王田乔

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，主治医师，CACP危重症青年委员。专业方向：急性胸痛、急性脑卒中、创伤、休克、脓毒症、ARDS、多器官功能衰竭及心脏骤停等急危重症的救治。