机械通气患者呼吸困难，不可忽视！

作者：刘晓青

单位：广州医科大学附属第一医院 国家呼吸医学中心 广州呼吸健康研究院 重症医学科

呼吸困难被视为ICU患者十大症状中最痛苦的症状。2015年欧美专家建议：对于ICU患者，每天应评估5个非常痛苦症状——疼痛、口渴、焦虑、呼吸困难、睡眠差。

无论是2012年美国胸科学会（ATS），还是2024年欧洲呼吸学会（ERS）和欧洲重症医学会（ESICM）多学科工作组都对呼吸困难进行了明确的定义，它是“一种令人不安的主观呼吸不适感觉”，该症状具有显著个体差异性，涵盖空气饥饿、呼吸费力、胸闷及不愉快感受等多种表现形式。这种主观性特征使得呼吸困难的识别依赖于患者表达或精准的临床观察，而受民族、受教育程度、文化背景、年龄及基础疾病等因素影响，患者对呼吸困难的描述呈现多样性。不同基础疾病患者的表述存在明显差异：哮喘患者中54%描述“胸部发紧”，32%提及“空气不足”；慢阻肺患者最常见表述为“空气不足”（44%）和“渴望更多空气”（38%）；ILD患者中62%表现为“喘不过气”；急性心力衰竭患者则以“喘不过气”（57%）和“胸部发紧”（33%）为主诉。这也充分体现了该症状的复杂性。

2. 生理学机制

目前学界推测呼吸困难的发生机制主要基于两种核心理论，二者相互补充，共同解释不同场景下的症状发生。

（1）运动指令理论：当各类刺激因素（气道、肺、胸膜、胸壁、血管、代谢异常及情绪波动等）激活相应感受器后，信号会传递至呼吸运动中枢（主要包括延髓与皮层），中枢向呼吸肌发出运动指令；若呼吸肌的实际做功能力无法满足中枢的呼吸驱动需求，便会引发不同表现形式的呼吸困难。

（2）不匹配理论：感受器传入信号与感觉中枢输出信号不协调是该理论的核心。刺激信号经感受器激活后，不仅传递至呼吸运动中枢，还会投射至感觉中枢与边缘系统，若传入信号与中枢预设的输出预期存在偏差，且受记忆与环境因素影响，便会引发焦虑不安等情绪反应，叠加呼吸不适形成复杂的呼吸困难体验。

从神经调控角度来看，呼吸困难的产生涉及多中枢协同作用，包括延髓、大脑皮层、感觉皮层及边缘系统。各类刺激通过不同感受器传入中枢，如颈动脉体和主动脉体感知高碳酸血症、低氧血症及酸中毒，肺牵张感受器感知肺膨胀状态，呼吸肌肌梭感知肌肉长度变化等，经中枢整合与情感处理后，最终呈现出不同类型、强度不一的呼吸困难症状，本质上是一种与呼吸相关的中枢不适感。

1. 机械通气患者呼吸困难的临床现状

（1）高发态势：呼吸困难是机械通气患者的常见症状。2025年Critical Care Medicine杂志发表的一篇综述纳入了1999—2024年期间的13项观察性研究和2项随机对照试验，结果发现，成年机械通气患者呼吸困难的发生率介于14.3%～73.3%之间，差异可能与研究人群、评估方法及干预措施不同有关。在可交流患者中，部分研究报告了呼吸困难的强度，多以视觉模拟量表（VAS）或数字评分量表（NRS）来衡量。多数研究表明呼吸困难程度为中至重度，常见的中位数评分为5分。

（2）多重危害：呼吸困难给患者带来即时痛苦与濒死感，同时引发一系列连锁反应，包括焦虑情绪加重、睡眠质量下降、脱机困难、机械通气时间延长、ICU获得性衰弱风险增加及创伤后应激障碍（PTSD）发生率升高等，严重影响患者预后与远期生活质量。

（3）易被忽视：机械通气患者的呼吸困难常被临床忽略，主要原因包括：①临床未将呼吸困难评估（询问）纳入常规工作；②部分患者因镇静、气管插管等无法自我表达，不能沟通不等于患者没有呼吸困难；③ICU团队对呼吸困难的认知存在局限，误将“安静”等同于无呼吸困难，忽视了症状的隐匿性。

2. 机械通气患者呼吸困难的评估流程

临床评估需遵循“分层评估、精准识别”原则，根据患者沟通能力选择相应评估方法，具体流程如下：

（1）可交流患者：采用“引导式提问+评级量表”的直接评估法。首先通过针对性提问确认患者是否存在呼吸困难，再使用标准化量表评估症状强度，常用工具包括：①VAS量表：以100 mm刻度表示，从“无呼吸困难”到“极度呼吸困难”进行量化；②NRS量表：采用0～10分制，0分为无痛/无呼吸困难，10分为最痛/极度呼吸困难，评分≥4分提示存在临床重要性呼吸困难。

（2）不可交流患者：采用观察量表进行间接评估，通过生理指标与行为表现推测呼吸困难状态，常用量表包括：①呼吸困难观察量表（RDOS）：包含8项评估指标（心率、呼吸频率、无目的动作、矛盾呼吸模式、颈肌动用、喉鸣、鼻翼扇动、痛苦表情），每项按严重程度赋予0～2分，总分≥3分提示可能存在临床相关呼吸困难；②改良版量表（IC-RDOS，MV-RDOS）：IC-RDOS在RDOS基础上增加氧疗需求评估，MV-RDOS则纳入呼吸频率权重调整，更适用于ICU机械通气患者，其中IC-RDOS≥2.4分、MV-RDOS≥2.6分可作为有临床重要性的判断阈值。

（3）综合评估流程：2024年ERS/ESICM针对成人急性重症机械通气患者呼吸困难的指南的联合声明中给出了ICU患者呼吸困难的评估流程（图1）。该流程建议首先区分患者的交流能力：通过CAM-ICU量表（谵妄评估）与RASS镇静评分（-2~+2分），将患者分为“可交流”与“不可交流”两类。①对于可交流患者，先确认其是否存在呼吸困难感受；若存在，进一步采用D-VAS评分或D-NRS评估：当D-VAS＞3分或D-NRS≥4分时，提示“临床重要的呼吸困难可能性大”，需启动针对性缓解措施；未达标的患者则判定为“临床重要呼吸困难可能性小”，需持续监测。②对于不可交流患者，需结合是否接受机械通气选择对应量表：未机械通气者采用RDOS或IC-RDOS量表，机械通气者采用MV-RDOS量表；若RDOS评分≥3分、IC-RDOS评分≥2.4分或MV-RDOS评分≥2.6分，提示“存在具有临床重要性的呼吸相关性脑损伤（RRBS）”，需及时干预；若未满足上述阈值，则判定为“临床重要呼吸困难可能性低”，继续监测即可。

图1  ICU患者呼吸困难评估流程

图源：Intensive Care Med, 2024 Feb; 50(2):159-180. doi: 10.1007/s00134-023-07246-x.

1. 机械通气患者呼吸困难的危险因素

机械通气患者发生呼吸困难的危险因素具有多维度特征，主要包括：①基础疾病：慢性呼吸系统疾病、心脏病；②生理状态：心率快、呼吸频率高、pH升高、血红蛋白水平低、血压低及SpO₂/SaO₂降低等；③治疗相关因素：辅助通气模式或参数设置不当等；④心理与环境因素：焦虑、情绪低落、ICU环境刺激、护理操作影响等。

2. 机械通气患者呼吸困难的病因分析

呼吸困难的病因复杂多样，可归纳为以下两大类：

（1）呼吸系统疾病。①阻塞性疾病：哮喘、慢阻肺、支气管炎、支气管扩张、气管软化症等；②限制性疾病：间质性肺病、结节病、脊柱侧弯、肥胖、胸腔积液、气胸等；③肺泡及肺实质疾病：支气管肺泡癌、肺结核、细菌性肺炎、肺孢子菌肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎、吸入性肺炎、过敏性肺炎等；④间质性疾病：药物性（甲氨蝶呤、胺碘酮）、放射性肺炎、被动性充血/肺水肿、恶性肿瘤/淋巴瘤转移；⑤血管性疾病：急性/慢性肺栓塞、特发性肺动脉高压等。

（2）非呼吸系统疾病：心血管疾病（心律失常、心肌疾病、冠状动脉疾病、心脏瓣膜疾病、心包疾病、先天性心脏病等），血液系统疾病（贫血、高铁血红蛋白血症、血栓性血小板减少性紫癜），腹部疾病（胃酸过多、胃食管反流病、消化性溃疡病），代谢性疾病（甲状腺疾病、库欣综合征），神经系统疾病（强直性脊柱炎、脊髓灰质炎、吉兰-巴雷综合征、多发性神经根病综合征等，精神心理因素（焦虑与惊恐发作、正常衰老等）以及部分罕见病因。

3. 机械通气患者呼吸困难的干预策略

干预的核心原则是“病因治疗优先，对症支持为辅”，结合患者具体情况制定个体化方案：

（1）病因治疗：针对基础疾病与诱发因素进行针对性处理，如抗感染治疗肺炎、抗心衰治疗心源性呼吸困难、纠正贫血与电解质紊乱、解除气道梗阻等，这是缓解呼吸困难的根本措施。

（2）机械通气优化：①模式选择：根据患者呼吸驱动能力与肺功能状态选择合适模式，如呼吸驱动不足者可选用控制通气模式，自主呼吸能力尚可者可采用辅助通气模式（如PSV），需避免模式选择与患者需求不匹配；②参数调整：动态调整潮气量、吸气流速、吸气时间、呼吸频率等参数，确保通气效率，同时避免过度通气或通气不足，关注呼气参数设置，防止呼气受限；③气道管理：加强人工气道护理，定期吸痰，保持气道通畅，减少气道刺激与阻力。

（3）镇静镇痛与心理支持：合理使用镇静镇痛药物，缓解患者疼痛与焦虑情绪，避免因疼痛或焦虑加重呼吸困难；同时通过环境优化（控制噪音、调节光线）、音乐疗法、心理疏导等非药物措施改善患者心理状态，减少不良情绪对呼吸的影响。

（4）其他支持措施：维持水、电解质及酸碱平衡，保证营养支持，预防ICU获得性衰弱，为患者脱机与康复创造条件。

机械通气患者中呼吸困难的发生率并不低，且该症状不仅会影响患者的生理舒适度，还可能对治疗依从性、预后等产生显著的负面影响，因此对机械通气患者的呼吸困难进行系统评估与规范化管理具有重要的临床意义。目前，针对这一问题的核心干预策略主要包括两方面：一是针对呼吸困难的病因进行针对性处理，二是通过优化呼吸机参数设置来改善通气匹配度。需要明确的是，机械通气患者的呼吸困难是一种多因素驱动的隐匿性症状，其发生机制涉及呼吸力学、神经调节、心理应激等多个层面，现有干预方案的精准性仍有待提升，未来需开展更多聚焦病因分层、个体化评估工具、靶向干预策略的临床研究，以进一步指导临床实践中对该症状的精准识别与有效缓解。

本文仅用于学术领域的理论探讨与专业交流，不涉及任何商业推广、产品宣传等非学术用途，亦不作为临床诊疗活动中最终决策的依据。临床实践需根据患者的具体情况选择适宜的处理措施。