RICU的镇痛管理：关注阿片类药物的戒断反应

作者：钟雪锋

单位：北京医院呼吸与危重症医学科

在呼吸与危重症医学科重症监护室（RICU）的临床实践中，阿片类药物广泛用于镇痛治疗，然而医源性阿片类药物戒断综合征（iatrogenic opioid withdrawal syndromes, IOWS）作为其潜在并发症，尚未得到充分认识与关注。本文系统阐述IOWS的定义、流行病学特征、发病机制、危险因素、临床表现、诊断工具及临床管理策略，旨在为RICU医护人员提供全面的诊疗参考，以提升镇痛管理质量，降低IOWS的发生率，改善患者预后。

患者为24岁男性，基础疾病为胸腺神经内分泌癌伴异位促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌综合征，经多次化疗后，因发热伴呼吸困难1周入院。外院CT提示双肺弥漫性病变。入院后检查显示，患者存在多重感染，包括铜绿假单胞菌（序列数1222）、耶氏肺孢子菌（序列数117393）及人类疱疹病毒4型（序列数111）和5型（序列数389）等。

1. IOWS定义

对于医源性阿片类药物戒断综合征（Iatrogenic Opioid Withdrawal Syndromes, IOWS），目前虽缺乏统一的官方定义，但这一概念已在相关医学综述中得到广泛认可。IOWS是指在医疗过程中，患者因接受治疗性阿片类药物（用于镇痛或其他正当医疗目的）而产生身体依赖后，由于医护人员实施的药物管理措施不当，如突然停药、过于激进的减量、错误的药物转换或使用拮抗剂等而意外诱发的、符合阿片类药物戒断特征的症状群。

2. IOWS的流行病学特征

在2018年之前，尚无针对成人IOWS的系统性研究。此后的回顾性小样本研究显示，IOWS的发生率在11%～44%之间。

2023年一项涵盖11个国家229个ICU的全球多中心研究共筛查了2402例患者是否使用阿片类药物和镇静剂，其中1506例（63%）患者在过去24 h内接受了静脉注射类阿片类药物和/或镇静剂。仅39%的ICU制定了镇静/镇痛药物撤离方案，且仅12%的患者应用了该方案；而针对ICU戒断综合征（IWS）的专项撤药方案更为匮乏，仅10%的ICU制定了相关方案，0.6%的患者得以应用。

1. 临床问题

（1）医源性戒断反应未得到足够认识和关注，临床中易被忽视或误诊。

（2）镇静和阿片类药物使用的实践存在显著差异，包括药物选择、镇静/镇痛策略等缺乏统一标准。

（3）缺乏经过验证的、适用于成人ICU患者的IOWS识别和治疗工具。

（4）相关政策或方案的制定与实施不到位，镇静/镇痛药物撤离方案的临床应用率极低。

2. 成因分析

（1）镇静/镇痛在ICU的定位模糊：尽管镇静镇痛被认为十分重要，但在ICU复杂的诊疗环境中，其往往处于辅助地位。ICU医生更关注机械通气、感染控制、器官功能支持等核心问题。

（2）药物熟悉程度不足：镇静镇痛药的种类繁多，作用机制复杂，临床医护人员对其药理特性、剂量调整原则、戒断风险等的熟悉程度有限，多数情况下仅能按照指南常规用药，难以实现个体化管理。

（3）药物管控限制：阿片类药物、苯二氮卓类等镇静镇痛药物多按麻醉药管理，存在严格的领取和使用限制，导致临床用药灵活性不足，可能影响药物的合理调整。

（4）药物管理模式不完善：镇静镇痛管理需要24 h持续监测和调整。医生每日仅能有限次数查看患者，难以实时捕捉患者的病情变化和药物反应。相比之下，护士和呼吸治疗师（RT）与患者接触更为密切，但缺乏相应的主导权和管理机制。

1. 阿片类药物的正常作用机制

阿片类药物主要通过作用于μ、κ等受体发挥效应：

（1）镇痛作用：抑制初级传入神经递质释放、抑制脊髓背角神经元兴奋性并激活下行抑制通路，阻断或减弱疼痛信号在脊髓和脑内的传递与处理，主要作用于μ和κ受体。

（2）欣快感/奖赏效应：作用于中脑边缘多巴胺奖赏通路（尤其是腹侧被盖区到伏隔核），增加伏隔核多巴胺释放，产生愉悦感和奖赏效应，主要通过μ受体介导，这也是阿片类药物滥用和成瘾的主要机制。

2. 戒断反应的发生机制

2023年Crit Care Explor 杂志发表的一项单中心、前瞻性、观察性研究显示，机械通气且持续输注阿片类药物超过24 h的患者，约1/8会出现中度及以上程度的IOWS；而符合DSM-V标准或任何程度IWS症状的患者比例则升至1/3。阿片类药物输注时间≥72 h的患者，或芬太尼日总剂量≥1200 μg（约50 μg/kg）的患者，IOWS发生率更高。

1. 临床表现

IOWS的症状涉及多个系统，主要表现为以下症候群：

（1）中枢神经系统兴奋症状: 焦虑、烦躁、不安、睡眠障碍、谵妄、幻觉, 严重时可能出现癫痫发作(尤其在阿片类药物与苯二氮卓类药物联合使用且同时减量时)。

（2）胃肠道症状: 腹泻、恶心、呕吐。

（3）交感神经兴奋症状：心动过速、高血压、出汗、发热。

（4）副交感神经活动增强：流涕、流泪、打哈欠等表现。

2. IOWS的诊断工具

儿童常用的撤离评估工具，例如WAT-1（withdrawal assessment tool-1）、SOS（subjective oiate withdrawal scale）对成人敏感性较低，不适用于成人ICU患者。目前尚无专门适用于成人ICU患者的IOWS诊断工具，临床研究和实践主要采用以下两种工具。

（1）精神疾病诊断与统计手册第五版（diagnostic and statistical manual of mental disorders fifth edition，DSM-5）：是美国精神病学会制定的诊断标准，为IOWS提供了明确的诊断依据，是临床常用的诊断工具之一。

（2）临床阿片戒断量表（clinical opiate withdrawal scale，COWS）(表1): 该量表于1999年制定，已被纳入美国成瘾医学会（ASAM）治疗指南和WHO戒毒管理手册，是当前阿片类戒断评估的金标准工具。COWS包含11个评估项目，每个项目根据症状严重程度赋予0～2分，总分用于判断戒断症状的严重程度，且明确提出中度戒断（量表得分＞13分）时需启动阿片类药物替代治疗。使用该量表时需排除血流动力学不稳定和缺氧的影响，建议在吸氧浓度＜0.5、呼气末正压(PEEP)＜8 cmH₂O(符合撤机条件)时进行筛查。

表1  临床阿片戒断量表（COWS）

1. ABCDE干预框架

Assess（评估）：对持续使用阿片类药物超过72 h的患者，每日使用COWS量表评估戒断风险。

Baseline（基线记录）：详细记录患者的用药基线信息，包括阿片类药物的种类、剂量[如芬太尼总量＞1200 μg/d或＞50 μg/(kg·d)为高危人群]、联合使用的镇静药物(如苯二氮卓类)，以及患者的高危病史(酗酒、长期服用阿片类药物等)。

Crossover（交替减量）：采用镇痛/镇静药物交替减量的方式，避免单一药物快速减量引发戒断反应。

Duration(持续调整): 减量期间每日评估患者反应, 根据症状严重程度逐步调整减量速度, 一般每12～24 h减量10%。

Emergency（处理急性的戒断反应）：对于临床高度怀疑存在戒断症状的患者，应使用快速起效的阿片类药物进行大剂量推注，输注速度调整至与之前剂量相同，直至症状在24 h内得到控制。

2. 具体减量方案

（1）静脉阿片类药物减量：每日按初始剂量的10%～30%逐步减量，若出现过度镇静则继续减量至目标镇静水平；当剂量降至较低水平时，可转换为按需静脉注射剂量。

（2）口服阿片类药物替代减量：适用于需要长期镇痛、且可以口服药物的患者，通过“静脉→口服”的转换来逐步降低总药量。根据阿片类药物的等效镇痛剂量进行换算（例如，对于静脉输注芬太尼150 mcg/h的患者，可转换为口服羟考酮100～150 mg/d，分每4～6 h给药），每次调整口服剂量后，将静脉输注剂量减少10%～30%。当静脉输注完全停止且患者状态稳定后，再以每24 h减少10%～30%的速度逐步降低口服阿片类药物剂量。

（3）美沙酮替代方案：美沙酮作为长效阿片类药物，是常用的替代药物之一，其转换需根据吗啡毫克当量（MME）计算。0.1 μg芬太尼相当于10 mg吗啡，根据患者每日口服MME选择转换系数（如＜100 MME转换系数为3:1，101～350 MME为5:1等），计算出每日美沙酮剂量后分多次给药。

3. 非静脉阿片类联合替代方案

表3  静脉持续输注芬太尼转换为肠内羟考酮或经皮芬太尼的剂量递减方案

1. 优化镇静/镇痛管理

遵循“最小有效剂量”原则，在保证患者舒适和治疗需求的前提下，尽量减少阿片类药物的用量，避免过度镇静和长期大剂量使用。

2. 减少联合用药

降低苯二氮卓类药物与阿片类药物的联合使用比例，如需联合，应严格控制剂量和使用时长，避免协同增加戒断风险。

3. 推广多模式镇痛

联合非阿片类药物（如非甾体抗炎药、右美托咪定等）或非药物镇痛方案（如物理治疗、心理干预等），构建多模式镇痛体系，减少对阿片类药物的依赖。

4. 加强医护人员培训

提高医护人员对IOWS的认识，熟悉其危险因素、临床表现和诊断工具，掌握合理的药物调整和减量技巧，建立主动筛查和干预意识。

作者介绍

钟雪锋

北京医院呼吸与危重症医学科，医学博士，副主任医师；北京市医学会呼吸病学分会危重症学组委员，中国老年学和老年医学学会呼吸与危重症分会委员，中华医学会呼吸重症学组青年委员，中国老年保健协会老年医学分会委员；长期在呼吸重症监护室工作，擅长机械通气、复杂感染、肺间质疾病急性进展等，参与多项国家级课题研究，共发表论文20余篇。