重症患者中心静脉导管管理

作者：杨欢

中心静脉置管是重症医学科的核心技术，为血流动力学监测与静脉治疗提供了关键通路。随着新型导管及医用耗材的临床应用，规范重症患者中心静脉导管（CVC）管理成为提升诊疗安全性的重要环节。本文从中心静脉血管通路类型选择、置管操作规范、并发症防控等方面系统解读重症患者CVC管理的核心要点，为临床实践提供可操作性建议。

重症患者常用的中心静脉血管通路主要包括中心静脉导管（CVC）、经外周静脉置入的中心静脉导管（PICC）和完全植入式静脉输液港（IVAP）三类。CVC经颈内、锁骨下或股静脉置入，可满足快速大量补液、输注血管活性药物的需求，但存在感染、血栓等并发症风险；PICC经外周静脉穿刺，具有置管安全性高、便于护士操作的优势，近年在重症患者中的应用逐渐增加；IVAP则适用于需要长期静脉治疗的患者，可避免反复穿刺，但因植入操作复杂，在重症患者中应用有限。

CVC和PICC（无瓣膜、耐高压）是首选通路，均能满足重症患者快速大量补液、输注血管活性药物、长期静脉营养支持等静脉治疗需求，可作为ICU患者留置CVC的首选。选择时需结合患者病情危重程度、监测与治疗需求、技术条件及并发症风险个体化决策，例如凝血功能异常、肥胖患者优先考虑PICC，以降低穿刺相关机械性并发症风险。

与传统CVC相比，PICC在重症患者中具有显著优势：①经上肢静脉穿刺可避免气胸等严重并发症；②PICC可由护士主导的血管通路团队完成置管，操作流程更便捷；③在特定患者（如凝血病、病态肥胖症、头颈部损伤）中，PICC具有临床优势，能够避免CVC穿刺相关的机械性并发症；④PICC留置期间导管相关并发症发生率更低，安全性更好。

耐高压型PICC是重症患者的重要选择，其最大耐受压力可达300 psi，最大流速为5 ml/s，可满足高流速输液、血流动力学监测及高压注射造影剂的需求，是传统CVC的理想替代方案。当患者存在凝血功能异常、病态肥胖、头颈部损伤，或预计输液持续时间≥15 d时，优先选择PICC可有效降低临床风险。

(1）耐高压留置针：常用型号为18～22 G，柔韧性好，具有独特的弹性功能，可承受较快注射速度和较大压力，最大可耐受压力为300 psi。穿刺部位首选粗、直、弹性好的前臂静脉、肘静脉，尽量避免选择手背及下肢血管。

(2）耐高压注射型PICC：最大可耐受压力达300 psi，最大流速可达5 ml/s。与传统静脉耐高压留置针比较，在CT检查中，末端瓣膜式高压注射型PICC能够减少伪影和侧支血管干扰，图像质量更优。

(3）耐高压IVAP：在CT增强扫描检查中将造影剂直接推入中心静脉，避免造影剂对外周血管的损伤及外渗发生。使用时需注意，进行CT增强扫描检查时必须使用配套的耐高压无损伤针。无损伤针含有一个折返点，针的斜面较长、角度要小，避免“成芯作用”，能够降低对注射座隔膜的损伤（图1）。 

图1  完全植入式静脉输液港及无损伤针

颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉是CVC置管的常用部位，各部位具有不同的风险特征：①颈内静脉置管对患者活动限制少，是血液透析临时置管的首选，但感染与出血风险偏高；②锁骨下静脉置管的血流感染和症状性深静脉血栓风险更低，但气胸发生率较高；③股静脉置管压迫止血效果好、血肿发生率低，对穿刺技术的要求低，但其感染风险需重点评估。

对于血液透析置管，不同部位也各具优缺点：①锁骨下静脉置管发生中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）【CLABSI指留置导管48 h后或拔除导管48 h内发生的实验室证实的血流感染，并且排除其他感染来源】和血栓的概率较低，但易受到锁骨压迫，管腔狭窄，压迫止血效果较差，出血发生率和并发症较多；②颈内静脉置管对患者的活动限制较少，是血液透析患者临时置管途径的首选之一，然而其发生感染及出血的风险亦较高；③股静脉置管压迫止血效果好，血肿发生率低，穿刺技术要求低，但需要评估感染风险。首选的是以血透为目的的CVC置管。

2020年美国肾脏病基金会发布的《血管通路指南2019更新版》建议，当患者需要紧急血透且不准备行肾脏移植时，短期（＜1个月）可行股静脉置管；如果需要长期置管（＞3个月），最优选择顺序为颈内静脉＞颈外静脉＞股静脉＞锁骨下静脉。

传统标记法穿刺依赖解剖结构可视化和对血管的触诊，受个体解剖变异影响，定位准确性不足。CT检查评估股静脉发现：65%的患者股动脉部分与股静脉重叠，难以准确区分，仅少部分患者颈内静脉可通过标记法准确定位，增加了穿刺难度和风险。

超声引导下穿刺可实时准确显示血管位置，显著缩短置管时间、提高首次穿刺成功率，减少了穿刺次数和置管失败率，同时减少气胸、血胸、导管错位及导管相关感染等中心静脉置管相关并发症，极大地改善了置管的安全性和成功率；超声检查还可以检测目标静脉中血栓情况，为置管决策提供更全面的依据。

成人经锁骨下或颈内静脉置管的深度为13~15 cm，导管尖端位于上腔静脉下1/3段到上腔静脉与右心房连接处。临床可通过心电图监测、超声检查、胸部X线片等手段确认导管尖端位置，还可通过心电图联合血管导航尖端定位系统确认PICC置管深度。

导管尖端位置异常会影响中心静脉压（CVP）监测准确性：尖端过浅会导致CVP偏高，尖端过深进入右心房则会使CVP偏低（图2）。

图2  导管尖端位置与CVP之间的关系

当PICC尖端位于上腔静脉与右心房交界处，同CVC一样能够反映CVP。PICC监测CVP时要使用开口在导管尖端主腔的管腔。保持导管通畅是保证CVP监测值准确的关键，因此监测中需要注意，每次测压前应常规正压冲洗测压管路，评估导管通畅情况。

PiCCO技术需要可监测CVP的导管用于快速注射0.9%氯化钠溶液，PICC因管路长、管径细不适宜用于PiCCO监测，但5F单腔、6F三腔Power PICC可替代7F CVC进行监测。目前耐高压PICC替代CVC进行PiCCO监测尚无共识，有待更多临床数据验证。

如果没有感染征象, 不建议常规更换导管。原因在于, 同一静脉反复插入导管会增加导管感染风险, 频繁更换不利于患者健康。并且, 导管感染风险不会随时间推移而增加, 常规更换并不能有效预防感染。

预防CLABSI最可靠方法是避免不必要的血管内导管，建议每天评估对CVC的需求，尽快拔除不再需要的导管，有效降低感染概率。

PICC在特定患者（如凝血病、病态肥胖症、头颈部损伤）中有独特的临床优势，还能降低留置期间导管相关并发症发生率。前端开口无瓣膜、耐高压型PICC可用于监测CVP，满足高流速输液、血流动力学监测以及高压注射造影剂的需求。

与传统CVC比较，PICC由于长度较长和直径较小，更容易发生脱位、血栓性静脉炎和导管故障。

适合选择PICC的情况如下：①凝血功能异常、血小板减少的危重患者，穿刺出血风险高；②异常肥胖患者；③颈部或胸部解剖变异患者、气管切开患者、高感染风险患者；④输液持续时间≥15 d的患者。

多腔CVC发生CLABSI和微生物导管定植的风险大于单腔CVC，其影响因素众多，包括导管使用频率、使用时间等。目前大多数研究报告的感染发生率是以每个导管为单位，而非每个导管日为单位，综合考虑可能影响因素后，通道数与CLABSI的关系差异尚需更多的证据支持。

使用抗感染/防腐涂层CVC可使导管微生物定植率降低，且尚未明确发现抗菌药物耐药性的发生。CVC的抗感染/防腐涂层主要包括氯己定/磺胺嘧啶银、米诺环素/利福平、铂/银等，莫西沙星负载溶胶-凝胶涂层也有优异杀菌的抗生物膜反应。抗感染涂层导管价格较为昂贵，CLABSI风险高的ICU、烧伤、肿瘤、中性粒细胞减少症患者可能从中获益。

PICC是经外周静脉（例如头静脉、贵要静脉等）穿刺，非隧道式CVC是直接穿刺中心静脉（例如颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉）。在ICU内中，非隧道式CVC感染的发生率显著高于PICC。

临床中可以通过下列方法降低CLABSI发生率：①加强医护人员培：对置入和维护导管的相关医护人员进行培训，提升其操作规范和感染防控意识；②无菌屏障预防：使用最大程度的无菌屏障预防措施，减少感染风险；③严格皮肤消毒：在CVC置入过程中使用＞0.5%的含酒精的氯己定制剂进行皮肤消毒。如果实施综合策略后CLABSI发生率未下降，对于预计保留导管＞5 d的患者，可选择使用氯己定/磺胺嘧啶银浸渍或米诺环素/利福平涂层的CVC。

不同消毒剂的效果不同。①氯己定：与10%聚维酮碘、70%酒精比较，2%氯己定能显著减少导管相关性感染，有降低CLABSI的趋势；②含醇氯己定：含醇氯己定与其他消毒剂相比，能显著减少细菌定植或导管相关性感染，但在减少CLABSI方面结论不一致；③1%氯己定酒精溶液：1%氯己定酒精溶液作为深静脉导管皮肤消毒剂，发生CLABSI的风险最低。

皮肤消毒剂的选择对防控CLABSI至关重要，1%氯己定酒精溶液的消毒效果最优，其次为0.5%氯己定酒精、2%氯己定溶液，聚维酮碘溶液效果相对较差。不同的皮肤消毒剂与CLABSI发生率有相关性，建议优先选择含醇氯己定进行皮肤消毒。若患者对含醇氯己定不耐受，可选择氯己定溶液或聚维酮碘溶液。

目前常使用的封管液成分包括0.9%氯化钠溶液、抗凝剂以及抗菌药物（庆大霉素、万古霉素）。使用牛磺罗定、酒精、枸橼酸或各种抗菌药物溶液封管，与肝素/0.9%氯化钠溶液封管比较，CLABSI发生率显著降低。抗菌药物封管液能降低CLABSI发生率，在一定程度上可以预防CVC相关感染。使用抗菌药物封管液可能导致细菌耐药，且不降低全因死亡率。

一般情况下，封管液的选择与CLABSI有相关性，与0.9%氯化钠溶液或肝素封管比较，牛磺罗定、枸橼酸盐和酒精封管可降低CLABSI发生率。抗菌药物封管液虽能降低CLABSI发生率，但有导致耐药菌的风险，不建议常规使用来预防CLABSI；若患者有反复中心静脉导管感染病史或有化疗后粒细胞缺乏等CLABSI高风险，可预防性使用。最新静脉输液实践标准推荐使用单剂量小瓶或预充式导管冲洗器进行封管。

无菌透明敷料至少每7天更换一次，无菌纱布敷料至少每2天更换一次，通常用于穿刺部位渗液或患者大量出汗时，才使用无菌纱布敷料。

无菌纱布敷料常用于穿刺部位渗液或患者大量出汗时，但频繁更换会增加费用，目前尚无证据证明其在降低CLABSI方面与透明敷料有差异。无菌透明敷料具有无菌透明、透气性好，固定牢固，无需频繁更换等特点，是临床通常选择的敷料类型。重症患者常规使用含葡萄糖酸氯己定的抗菌敷料可降低CLABSI发生率，但价格昂贵，年龄≥18岁携带有短期非隧道式CVC患者使用。

当发生非复杂性CLABSI，且排除金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、微球菌、丙酸杆菌、真菌或分枝杆菌感染时，可暂时保留导管。患者有严重的代谢性酸中毒、高钾或容量过负荷等急诊透析指征，需利用导管进行透析治疗挽救生命，可使用已感染导管完成一次透析后再更换。患者没有其他可供导管植入的位置，如大面积烧伤患者，可考虑延长全身抗菌药物使用、抗菌药物封管治疗，暂时保留导管。

保留导管需注意：①保留导管情况下治疗CLABSI仍存在失败可能，各类限制条件解除后，建议拔除和/或更换导管；②需要密切关注患者病情变化，如血流动力学是否稳定、是否出现转移性感染灶等情况；③一旦出现持续的血流动力学不稳定、穿刺部位感染等异常情况，应立即拔除导管以控制感染。

如出现下列情况，则必须拔除导管：

（1）血流动力学不稳定或严重脓毒症：患者经液体复苏和全身抗感染治疗，存在严重休克、难以逆转的多器官功能损害持续>36 h。

（2）转移性感染灶形成: 新发部位感染, 化脓性血栓性静脉炎, 蔓延性血凝块。

（3）穿刺部位感染：全身抗感染治疗无法解决的穿刺部位感染，立即移除感染源，更换部位置管。

（4）病原体难以清除：恰当抗菌药物72 h后，血培养仍呈阳性，难以清除（例如金黄色葡萄球菌、假单胞菌、真菌等）病原体，必须拔除导管。

导管相关血栓的形成与导管类型、置管部位、患者基础疾病及治疗措施密切相关，股静脉置管、PICC、多腔导管的血栓风险更高（表1）。

表1  血栓形成的风险因素

预防血栓需针对性规避风险因素，如根据患者病情选择合适的部位精确穿刺置管，尽可能使用最小口径和/或少管腔数导管，确保导管尖端位置正确，并在不再需要时移除导管等。不建议对患者进行常规预防性抗凝，仅需用生理盐水或肝素常规冲封管即可。

多数导管相关血栓临床表现不明显，仅1%～5%的患者有明显症状和体征，导管相关血栓的病理发展具有自限性，在有临床证据证实筛查价值前，不建议对所有患者进行筛查。

临床可通过评分系统评估血栓风险：使用IV装置、局部疼痛、单侧水肿各计1分，其他症状计-1分，低概率评分联合D-二聚体阴性者血栓发生风险极低。-1分或0分表示低概率，1分表示中等概率，2分或3分表示高概率。

诊断首选超声检查，高度疑似管相关血栓但超声检查阴性且D-二聚体升高者，建议进行静脉造影检查确诊。

对于无抗凝禁忌证的导管相关血栓患者，抗凝为首选治疗；保留导管期间建议持续使用抗凝治疗，拔除导管前需根据血栓情况考虑持续抗凝3～7 d。指南均不推荐常规拔除导管，除非具备以下指征：不需要该导管，导管功能丧失，导管位置异常，合并CLABSI。

存在抗凝绝对禁忌证的急性近端下肢导管相关血栓患者，可考虑下腔静脉滤器置入。对于上肢导管相关血栓，但目前无获批用于上腔静脉的过滤器。上肢导管相关血栓相关肺栓塞发生率远低于下肢。

综上，重症患者中心静脉导管管理是一项系统性工作，需结合患者个体情况选择合适的血管通路，严格遵循置管操作规范，针对性防控感染与血栓并发症。临床医师应依据专家共识，动态评估导管使用需求，优化管理策略，以提升重症患者诊疗的安全性与有效性。未来还需开展更多临床研究，进一步完善耐高压PICC在PiCCO监测等领域的应用证据，推动中心静脉导管管理的精准化与规范化。

作者介绍

杨欢

湖南省人民医院呼吸与危重症医学科；副主任医师、医学博士、硕士生导师；中国医师协会呼吸医师分会危重症医学专家委员会青年委员；美国阿拉巴马大学访问学者；湖南省健康管理学会呼吸重症管理专业委员会委员；湖南青年创新专业委员会委员；发表论文8篇  SCI 3篇；2009年曾在美国AHA年会发表壁报报告；主持湖南省自然科学基金等2项省级课题。