病毒感染后间质性肺疾病急性加重诊疗方案专家共识

作者：陈昶1a，张文宏2，陈尔真3，宋振举4，李谦2，张晓林5，韩威力6，彭桂林7，王思桦8，沙巍1b，禇海青1c，谢惠康1d，马敏杰9，张昊10，杨明磊11，周永新12，李冰1c，艾静文2

单位：1. 同济大学附属上海市肺科医院 a. 胸外科，b. 结核科，c. 呼吸与危重症医学科，d. 病理科；2. 复旦大学附属华山医院感染科；3. 上海交通大学医学院附属瑞金医院重症科；4. 复旦大学附属中山医院急诊科；5. 上海市公共卫生临床中心呼吸与危重症医学科；6. 浙江大学医学院附属第一医院心胸外科；7. 广州医科大学附属第一医院胸外科；8. 华中科技大学同济医学院附属协和医院胸外科；9兰州大学第一附属医院胸外科；10. 徐州医科大学附属医院胸外科；11. 中国科学院大学宁波华美医院胸外科；12. 上海市同济医院胸外科

本文来源：兰州大学学报（医学版）

【推荐意见】病毒感染后AE-ILD是指在已确诊的ILD基础上，患者在短时间内出现不可预期的呼吸症状加重（如呼吸困难加剧），伴随影像学上双肺弥漫性磨玻璃影或肺实变等急性肺泡损伤表现，且在明确存在病毒感染诱因（如严重急性呼吸综合征、甲型流感病毒、呼吸道合胞病毒等）时，经排除其他可识别原因（如心衰、肺栓塞、细菌感染等）后所产生的一种急性临床加重状态（推荐强度B，证据等级2c）。

【推荐意见】病毒感染是AE-ILD的重要诱因，其流行病学特征与基础疾病、病毒类型及宿主免疫状态密切相关（推荐强度B，证据等级2b）。

【推荐意见】诊断病毒感染后AE-ILD需要依据患者的感染史，结合患者的临床症状及体征、高分辨率计算机断层扫描（high-resolution computed tomography, HRCT）及肺功能等检查结果进行综合判断（推荐强度C，证据等级5）。

病毒感染后AE-ILD的诊断也需要结合分子、免疫、影像学等检查，排除患者存在活动性感染（推荐强度C，证据等级5）。

【推荐意见】AE-ILD患者通常在短期内出现呼吸困难显著加重，伴或不伴咳嗽、痰多、发热等感染相关症状，严重时可能进展为急性呼吸衰竭（推荐强度B，证据等级2b）。

【推荐意见】目前HRCT仍被推荐作为诊断ILD的主要影像学手段（推荐强度B，证据等级2b）。

ILD在影像学上具有多样性表现：常规X线检查可见浸润性弥漫阴影，HRCT表现包括弥漫性小结节影、磨玻璃影、肺泡实变、网格状影，部分病例可见囊性变或蜂窝样改变，常伴牵拉性支气管扩张及肺结构畸形。AE-ILD的影像学描述，目前主要参考IPF相关研究和经验界定（推荐强度B，证据等级2b）。

【推荐意见】间质性肺疾病肺功能表现为气体交换障碍，一氧化碳弥散能力减少，静息状态或运动状态下肺泡-动脉氧分压差增加，出现低氧血症；限制性通气功能障碍，总肺容量、肺活量、残气量均减少，肺顺应性降低；通常无阻塞性通气功能障碍（推荐强度C，证据等级5）。

【推荐意见】对于病毒感染后患者康复期出现持续或进展的呼吸道症状，HRCT新发磨玻璃影/实变影，在排除心衰、肺栓塞等其他病因后可加用激素治疗（推荐强度B，证据等级2c）。

【推荐意见】对于重症或危重症病毒感染后AE-ILD患者，可考虑加用抗纤维化治疗。但是否启动该类药物，应综合评估影像学中纤维化病变的范围、药物潜在不良反应以及超适应证使用等因素，并在充分与患者沟通基础上，进行个体化决策。目前，抗纤维化治疗的最佳启动时机与疗程尚无明确结论（推荐强度B，证据等级2c）。

对于轻型或中等程度病毒感染后的患者，一般不建议常规使用抗纤维化药物，可通过随访监测病情变化。但如患者本身存在纤维化性间质性肺疾病基础疾病，则需个体化评估（推荐强度B，证据等级2c）。

【推荐意见】胸部计算机断层扫描明显异常、肺功能受损严重的重型/危重型病毒感染后AE-ILD患者，是康复干预的主要目标人群。康复治疗应遵循个体化治疗原则（推荐强度A，证据等级1b）

【推荐意见】

（1）避免病毒感染。接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗和新型冠状病毒感染疫苗有助于降低呼吸道病毒感染的风险，从而减少病毒感染引发的肺部并发症；同时应尽量避免与已知感染者接触，特别是在流感高发季节或疫情期间；此外，保持良好的个人卫生习惯，如勤洗手和佩戴口罩，也有助于有效预防感染。

（2）早期识别和干预。对于已患间质性肺疾病的人群，定期进行肺功能监测，尤其是在病毒感染的高风险季节（如冬季）进行早期筛查。当出现任何急性呼吸症状（如咳嗽、气促、发热等）时，应尽早就医，进行评估和干预，以便及早发现并治疗。及时使用抗病毒药物，根据患者的具体情况合理使用抗生素和抗病毒药物，以防止感染引起的急性加重。

（3）优化间质性肺疾病的基础治疗。对基础间质性肺病进行积极的治疗和管理, 确保病情稳定。使用免疫抑制剂、抗纤维化药物等, 可以减缓间质性肺疾病的进展, 降低急性加重风险。

（4）强化营养和免疫支持。良好的营养状态对免疫系统至关重要，尤其是高蛋白饮食、维生素D、C的补充可能对抵抗感染有所帮助。增强免疫系统的健康，保持适当的锻炼、充足的睡眠和减少精神压力。

（5）避免吸入有害物质。尽量避免接触烟草烟雾、空气污染等可能加重肺病的因素。对于有肺病史的患者，避免接触室内空气污染源（如霉菌、挥发性有机化合物等）。（推荐强度C，证据等级5）

尽管本共识在广泛查阅国内外文献、系统评价证据基础上, 结合多学科专家的临床经验和意见, 力求为AE-ILD的临床管理提供科学、实用的指导意见, 但仍存在部分局限性。首先, 病毒感染与AE-ILD关系的因果性尚不明确。尚缺乏明确诊断标准将病毒感染型AE-ILD与其他类型急性加重有效区分, 部分患者在临床中难以明确病毒感染是否为AE事件的直接诱因, 增加了推荐实施过程中的不确定性。其次, 治疗建议存在异质性。针对激素、抗纤维化药物等的推荐主要基于特定病原体或小样本研究结果, 缺乏对不同病毒类型诱导AE-ILD异同的系统研究, 尚难形成统一的治疗流程。最后, 个体化管理路径缺乏具体操作标准。由于AE-ILD患者病情多变、基础疾病异质性强, 尚无统一的病毒感染严重程度分级与干预时机标准, 个体化治疗建议在临床实践中依赖于医师经验, 缺乏可量化指标辅助决策。

总之，病毒感染相关AE-ILD的临床管理涉及多学科协作与系统策略，当前临床实践中仍存在诸多挑战与未满足需求。本共识的制订为临床医师提供了基于现有证据和专家共识的管理参考，未来仍需通过高质量前瞻性研究不断完善相关诊疗路径与干预方案，以期提高该类患者的生存率与生活质量。