支气管动脉栓塞术治疗咯血操作规程专家共识

作者：中华医学会呼吸病学分会，中国医师协会呼吸医师分会，全国肺动脉高压标准化体系建设项目专家组，国家呼吸医学中心肺栓塞与肺血管病专家委员会

通信作者：黄强（中日友好医院呼吸中心呼吸与危重症医学科）；郭述良（重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科）；李承红（江汉大学附属医院呼吸与危重症医学科）

引用本文: 中华医学会呼吸病学分会, 中国医师协会呼吸医师分会, 全国肺动脉高压标准化体系建设项目专家组, 等. 支气管动脉栓塞术治疗咯血操作规程专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(5): 408-417. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20250104-00009.

咯血是指喉及喉部以下呼吸道任何部位出血经口腔排出。不同于其他部位的出血，少量的咯血即可能堵塞气道，影响通气和氧合，甚至导致窒息而危及患者生命，大咯血的病死率高达75%，需要紧急救治。咯血的治疗包括基础治疗、内科药物治疗、血管介入和外科手术等，需要多学科合作，综合考虑。支气管动脉栓塞术（bronchial artery embolization，BAE）是一种微创血管介入技术，其基本原理是利用导管造影显示支气管动脉或非支气管性体动脉发现可能引起咯血的责任血管，通过导管将栓塞材料定向注入责任血管，同时减少血流量、降低远端血管压力，启动内源性和外源性凝血途径，继而促进局部血栓形成进一步达到止血目的。1963年Viamonle成功实施了第1例选择性支气管动脉造影术；1974年法国学者Remy首次运用BAE治疗大咯血，此后BAE逐渐发展成为咯血的重要微创介入治疗方法。BAE的即刻止血率达70%~99%，可将大咯血的病死率降至13%~17.8%，是一种微创、高效、可重复进行的介入诊疗技术。目前国内尚缺乏BAE统一的操作规程，不同术者之间存在较大的技术差异，一定程度上限制了BAE技术的进一步推广。为进一步规范BAE操作，提高我国咯血的诊治水平，结合国内外文献报道和国内专家经验，以指导我国医师开展BAE技术，制订本专家共识（以下简称“共识”）。

（一）共识发起组织

4. 共识的撰写与外审

各部分初稿确定后，执笔专家组进行共识初稿整合。经共识专家组审议通过后的共识初稿提交外审专家组进行审阅。根据外审专家组的反馈意见，执笔专家组对初稿进行修改，最终形成专家共识终稿。

图1  支气管动脉(红色)、异位支气管动脉(绿色)示意图

图2  非支气管性体动脉示意图

图3  各种异位起源的支气管动脉

注：A为起源于右侧锁骨下动脉支气管动脉，B为异常甲状颈干，C为异常肋颈干动脉，D为异常肋间后动脉，E为异常食管固有动脉，F为异常膈下动脉。

（二）支气管动脉的解剖

肺脏有两组血液循环系统：一是组成肺循环的肺动脉和肺静脉，其主要功能是气体交换，承担肺99%的血供；二是属于体循环的支气管动脉和支气管静脉，为支气管、肺间质、肺实质、食管、淋巴结和胸膜提供营养支持，占左心排血量的1%，两者在支气管和肺小叶水平发生血管吻合。

支气管动脉从主动脉及其分支发出，经肺门入肺，其分支沿支气管分布到肺内，并与肺动脉末梢毛细血管吻合。支气管动脉的数目、起源、分布及走行等解剖变异较大，通常起始于胸主动脉，相当于第2~8胸椎（T2~T8）水平，其中约64%开口位置集中于T5~T6水平。若起源于主动脉T5~T6水平以外或其他的体循环动脉，则视为异位起源。约20%异位起源于锁骨下动脉、头臂干、胸廓内动脉、腹主动脉、心包膈动脉、甲状颈干及冠状动脉等，少数起源于次级甲状腺动脉（图1）。支气管动脉主干内径1.5~2 mm，远端<0.5 mm。支气管动脉具有可塑性，随着疾病的进展，炎症、缺氧和肿瘤等可诱导血管内皮生长因子和血管生成素等促血管生成因子的分泌，刺激支气管动脉的增生、管腔扩张，发生重塑，继而演化为病理责任血管。在肺损伤时，可出现血管扩张，血流量可能会从心输出量的1%增加到30%。

【推荐意见1】基于支气管动脉解剖的复杂性，术中可采用多种投照体位，充分显示病变血管形态。（共识水平：100%）

【推荐意见2】咯血的主要责任血管为支气管动脉、异位起源支气管动脉和非支气管性体动脉，但仍需警惕肺动脉及肺静脉源性咯血。（共识水平：98.6%）

（三）适应证及禁忌证

1. 适应证：①各种原因导致的大咯血；②反复发作的非大咯血。

2. 禁忌证：

（1）绝对禁忌证：①既往有危及生命的碘对比剂过敏史；②责任血管与心、脑、脊髓等重要脏器相交通，且超选择插管无法避开。

（2）相对禁忌证：①未控制的甲状腺功能亢进；②严重肾功能不全；③严重凝血机制障碍和血小板减少症；④严重电解质紊乱；⑤严重心力衰竭未控制；⑥未经控制的严重心律失常；⑦妊娠；⑧因精神异常或其他疾病导致不能平卧及配合手术。

（四）支气管动脉栓塞术所需基本设备及人员配置

1. 设备、器材及药品

BAE要求有独立的场所，便于进行无菌操作，需配备：①大型平板DSA主机及影像工作站；②心电监护仪、抢救车、供氧设备、负压吸引器、电除颤仪、简易呼吸器、气管插管设备、有创呼吸机或麻醉机、电子内窥镜系统等。③手术耗材：穿刺鞘组、造影导管、造影导丝、微导管、微导丝、各种栓塞材料（聚乙烯醇颗粒、吸收性明胶海绵颗粒、弹簧圈等）；④抢救药品：肾上腺素注射液、垂体后叶注射液、酚妥拉明注射液、血凝酶等。

2. 人员配置

每个诊疗单元配置至少1~2名有经验的血管介入操作医师，1名放射介入技术人员，1~2名巡回护士，如在气管插管下完成，还需配备一名麻醉科医师实施并负责所属单元的患者镇静/麻醉以及麻醉复苏。如行双介入（血管介入联合内镜介入）治疗，需配备支气管镜医护团队。

【推荐意见3】建议成立咯血救治多学科团队，共同制定咯血的救治方案。（共识水平：100%）

（五）术前准备

1. 稳定生命体征，防止咯血窒息

首先需要判断咯血量，评估咯血危险性，识别大咯血或致死性咯血。大咯血引发死亡的原因大多为血液堵塞气道，导致通气障碍引发窒息，故应争分夺秒，快速隔离出血和畅通气道，严防窒息发生。

（1）体位引流：取患侧卧位，避免血液流入或堵塞健侧支气管。一旦发生窒息，将患者取头低脚高45°俯卧位，清理口腔，拍背，迅速排出积血，保持呼吸道通畅，给氧或呼吸支持。

（2）气管插管：建议在可能的情况下使用较大内径气管导管（男性8.0 mm、女性7.5 mm及以上）。如单侧大量出血病变部位明确，可在支气管镜引导下将气管导管直接插入健侧，或预置球囊堵塞患侧支气管，保证健侧气道畅通。

（3）支气管镜检查：支气管镜检查具有诊断和治疗的双重意义，可以直视气道、明确出血部位、局部使用止血药物、清除气道内的积血，防止窒息、肺不张和吸入性肺炎等并发症，为进一步检查和治疗创造条件。

（4）支气管镜下处理：气道内积血可以通过负压吸引出，血凝块可通过钳夹取出，必要时采用冷冻探针冻取。对于肺周围出血，将支气管镜头端向远端推送，直接嵌顿于出血的段支气管开口，通过局部注射冰盐水、肾上腺素稀释液、血管加压素等药物控制出血。同时支气管镜可留取肺泡灌洗液用于细胞学和微生物学检验以指导诊治。

【推荐意见4】当患者出现窒息表现时，需尽快评估气管插管指征，保持气道畅通，必要时联合“内镜介入”予以围手术期处理。（共识水平：100%）

2. 患者准备

（1）术前评估：了解患者基础病史及药物过敏史，监测生命体征。

（2）术前检查：完成血常规、血型、肝肾功能、电解质、凝血功能、心肌酶学、肌红蛋白、肌钙蛋白、血气分析、病毒性肝炎、梅毒、HIV、心电图、支气管动脉CTA等检查。

（3）术前沟通：术前与患者及家属充分沟通，讲解手术必要性和手术相关风险，签署手术相关知情同意书并进行术前宣教。

（4）患者准备：术前腹股沟区备皮，留置外周静脉通路，手术时间长可留置导尿管或一次性尿套。

3. 药物准备

利多卡因、普通肝素、碘对比剂及相关抢救药物。

4. 手术器械准备

穿刺针、5~8 F血管鞘、超滑导丝、指引导管、导丝等相关耗材。

5. 导管室准备

心电监护仪、血管造影机、高压注射器、抢救设备。

6. 人员准备

术者、助手、护士、技师。

【推荐意见5】建议BAE术前常规完善支气管动脉CT血管成像，充分识别和判断责任血管。（共识水平：97.8%）

推荐意见说明: 支气管动脉CT血管成像为术中责任血管的快速选择、DSA造影条件的选择及栓塞材料的选择提供一定的参考, 减少了后续BAE所需的干预时间、辐射剂量和碘对比剂的用量。同时术前支气管动脉CT血管成像可显示非支气管性体动脉及异位支气管动脉的情况, 避免遗漏责任血管, 可降低咯血的复发率和术中寻找责任血管导致的医源性的血管损伤。建议采用“肺动脉+体动脉”双期扫描, 清晰显示肺动脉、肺静脉、体动脉; 扫描范围为锁骨下动脉到肾动脉水平。不推荐单纯主动脉造影寻找责任血管。

（六）操作流程及注意事项

1. 患者取仰卧位，连接心电监护仪，进行生命体征监测。

2. 血管入路

首选股动脉入路，如股动脉入路超选责任血管困难者，可选择桡动脉或肱动脉入路。采用Seldinger技术穿刺，所用穿刺系统为4~6 F穿刺鞘组，股动脉、髂动脉、胸主动脉或腹主动脉极度扭曲者可按需选用血管长鞘。

3. 选择性插管及造影

使用造影导丝引导造影导管进入主动脉，根据术前支气管动脉CTA提示的目标到达责任血管开口位置附近，利用推、拉和旋转等动作，进行责任血管的勾选，推注碘对比剂进行确认。进一步造影明确血管直径、走行、分支和末梢血管床等信息。

4. 导管选择

咯血的责任血管涉及锁骨下动脉、胸主动脉及腹主动脉的诸多分支，因此所需多种形状造影导管。探查锁骨下动脉分支建议选用Cobra、Headhunter、VERT、JB、Mikaesson等造影导管，建议根据各中心具体条件和习惯选择合适的造影导管。探查胸主动脉和腹主动脉分支建议选用Cobra、Mikaesson、RLG、SIM、RH、RDC等造影导管（图4）。

图4  不同类型造影导管

5. 责任血管的识别

（1）直接征象：碘对比剂外溢。

（2）间接征象：①支气管动脉异常增粗、扭曲；②末梢血管床增生紊乱；③体-肺循环分流；④动脉瘤样扩张或假性动脉瘤（图5，6）。

图5-图6  动脉瘤样扩张或假性动脉瘤血管造影表现

注：图5A白色箭头为支气管动脉，黑色箭头为肺动脉，图5B为示意图；图6A红色箭头为支气管动脉瘤，图6B白色箭头为增生血管床。

6. 责任血管栓塞

将微导管（可用微导丝配合）送入责任血管中远段，避开非责任血管分支，造影证实没有碘对比剂反流，再根据责任血管走形及特点，选择合适栓塞剂，透视监视下缓慢推注栓塞剂，避免反流。由于出血部位多位于末梢血管床，一般需要达到末梢栓塞，避免单纯主干栓塞。

7. 栓塞剂选择

理想的栓塞剂应有较好的生物相容性、易经导管注入，并且可满足不同条件需求。按物理性状分为固体栓塞剂和液体栓塞剂，固体栓塞剂又分为颗粒型和机械型栓塞剂；按栓塞作用时效分为短效、中效和长效3种（表2）。

8. 栓塞剂的释放

（1）低压流控法：是指在靶动脉内低压、缓慢推注栓塞剂，以防止栓塞剂反流造成误栓，适用于颗粒型栓塞剂的注入。

（2）阻控法：是指将导管楔入责任血管或用球囊导管阻断责任血管血流后再注入栓塞剂，以防止栓塞剂反流和减少血液对栓塞剂的稀释，适用于液体栓塞剂的释放。

（3）定位法：是指将导管插入责任血管拟栓塞处然后释放栓塞剂的方法，常用于机械型栓子或医用胶栓塞剂。对于体动脉源性咯血，多为末梢血管床破裂出血，建议充分栓塞责任血管末梢血管床，除特殊血管畸形，不推荐直接行主干栓塞（弹簧圈、血管塞、大直径颗粒等），避免对再次介入治疗造成困难。

9. 栓塞后造影

栓塞后复查造影, 确认栓塞后即时效果。

10. 术后处理

术毕撤出导管与鞘管，穿刺点局部加压包扎，股动脉入路者穿刺侧下肢制动6~12 h，造影剂用量≥10 ml/kg、糖尿病、基础肾功能不全患者术后根据患者心功能情况评估适当水化、利尿，促进碘对比剂排出。

【推荐意见6】栓塞前充分造影各责任血管，并推荐采用同轴微导管技术，选择合适栓塞材料，进行超选择性栓塞，避免异位栓塞。（共识水平：98%）

推荐意见说明：支气管动脉栓塞颗粒直径需>150 μm；注意支气管动脉与肺动脉、肺静脉及冠状动脉分支的异常交通吻合，避免栓塞剂通过交通支导致严重异位栓塞；对于难以分辨的体-肺动脉分流远端分流道的大小，应尽可能超选到血管远端进行再次造影，根据分流道大小选择合适规格的栓塞材料，如分流较大可直接应用弹簧圈行主干栓塞；弹簧圈最大径应大于血管管径15%~20%，胸廓内动脉和同侧膈下动脉需同时栓塞时，避免同时末梢性栓塞以防止膈肌麻痹导致呼吸衰竭；食管固有动脉栓塞避免应用永久栓塞剂，防止食管坏死。对于可能发出脊髓动脉的体动脉栓塞，如肋间后动脉、腰动脉、支肋共干支气管动脉等，必须采用同轴导管技术行超选择性栓塞，避开脊髓动脉；如无法避开可采用保护性栓塞技术。当责任血管之间相互交通时，可选取弹簧圈等机械型栓塞材料封堵交通支血管，避免异位栓塞。

（七）手术效果评价

效果评价包括技术成功，临床有效。BAE技术成功指栓塞后复查造影病变分支末梢闭塞，主干血流停滞，假性动脉瘤等不再显示。栓塞失败通常是由于导管无法超选定位或存在栓塞禁忌。临床有效指术后24 h内临床观察咯血终止，或咯血量较术前明显减少至痰中带血；临床无效指术后至出院时咯血量较术前无减少甚至咯血症状加重。

（八）手术并发症及处理

（1）麻醉剂及碘对比剂过敏：包括发热、胸闷、皮疹、支气管痉挛等过敏反应，严重者可出现过敏性休克、呼吸心脏骤停，可给予抗组胺药物、肾上腺素和糖皮质激素治疗，积极抗休克甚至心肺复苏治疗。

（2）栓塞后综合征: 术后低热、胸闷、胸痛、吞咽异物感、呃逆等, 多为支气管动脉或非支气管性体动脉栓塞导致胸壁、食管、纵隔、膈肌等缺血所致。一般无须特殊处理, 1~3周可自愈。

（3）穿刺并发症：穿刺部位血肿，动静脉瘘，假性动脉瘤。

（4）异位栓塞：栓塞剂误入其他脏器供血血管，造成异位栓塞，如颅脑动脉、脊髓动脉、肠系膜动脉等，可出现脑梗死、截瘫及相关消化道症状。栓塞时注意识别和避开其他脏器血管，同轴导管技术的超选择插管可以避免发生此类情况。一旦出现，应立即予以扩血管、营养神经、高压氧治疗，部分可恢复。

（5）动脉夹层及出血：多见于导管选择或操作不当，导丝强行进入等造成，特别在动脉粥样硬化患者中尤为明显。术中应选择合适的造影导管及避免导丝反复强行突破。

（九）术后管理及随访

1. 术后诊疗

（1）监测血压、心率、呼吸频率、氧合状态。

（2）术后可有陈旧性血痰咳出，指导患者有效咳嗽，保持呼吸道通畅。

（3）术后并发症的观察: ①栓塞综合征的观察: 注意患者有无发热、胸闷、胸骨后灼烧感、肋间痛、吞咽疼痛、恶心呕吐、腹痛等症状。②异位栓塞: 观察患者下肢反应、肌张力和躯体感觉功能, 有无偏瘫失语等脑梗死症状。

（4）股动脉入路者穿刺侧下肢制动6~12 h，观察穿刺部位有无渗血、血肿，听诊穿刺部位有无血管杂音，警惕发生血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤等情况，发现异常及时处理。

（5）VTE预防：术后可应用分级加压弹力袜、间歇充气加压泵或足底静脉泵等预防VTE。

（6）针对原发疾病以及伴随基础疾病进一步治疗，降低咯血复发率。

2. 术后随访

出院后应定期进行随访，包括：①临床症状及日常生活能力。②咯血复发情况：咯血有无复发、复发时间、咯血量及治疗方法。

【推荐意见7】建议对BAE术后患者进行长期管理和随访，提供健康指导，重视原发病的治疗，降低咯血复发率。（共识水平：100%）

推荐意见说明：BAE后咯血的复发率为10%~57%，中位时间为6个月至1年，复发的高峰为初次栓塞后2周和1~2年，体动脉-肺循环瘘以及漏栓非支气管性体动脉（NBSA）是咯血早期复发的独立危险因素。中晚期复发的影响因素包括栓塞血管再通、新的侧支循环形成以及原发病灶的进展。对支气管扩张、曲菌瘤和结核病后遗症等疾病具有复发性出血的高风险，在初步稳定后需要规范的病因治疗。

本操作规程专家共识是在当前国内外有限的研究成果及国内多位操作专家意见的基础上撰写的，因此存在一定的局限性。随着新的研究成果和临床经验的不断积累，本专家共识将会不断进行更新，以更好地指导BAE在咯血治疗中的临床应用。