《变应性支气管肺曲霉病/真菌病临床实践指南》介绍

明确是否致敏是变应性真菌病诊断的第一步。在三级医疗机构中，成人哮喘患者中烟曲霉致敏达25%，而在曲霉致敏个体中，接近37%会发生ABPA。因此，推荐在三级医院就诊的成人哮喘患者，都应进行烟曲霉致敏的检测。这样的“筛查”是有必要的，因为ABPA可发生在轻度哮喘，如果“漏诊”的话，发生支气管扩张的风险很高。曲霉特异性IgE免疫测定（界值0.35 kUA/L）是最常用于诊断曲霉致敏的方法，敏感度高（99%~100%），推荐作为曲霉致敏（包括ABPA）的筛查工具。如缺少这一检测方法，可采用皮肤点刺试验（敏感度88%~94%）。

在怀疑ABPA的情况下，应检测以下指标：烟曲霉特异性IgE和IgG、血清总IgE、外周血嗜酸性粒细胞（EOS）计数。推荐IgE≥500 U/ml（酶免疫测定）作为诊断ABPA的界值；2013年共识建议的界值是≥1000 U/ml；较低的界值敏感度更高（分别为98%和91%）。烟曲霉特异性IgG自动免疫测定法的界值，不同检测方法和不同人群之间存在差异，不同生产商的建议也有不同。指南建议采用相应的人群特异性界值或生产商给出的界值。

曲霉（或ABPM的其他真菌）气道内定植是启动和维持真菌免疫反应的关键。但痰真菌培养的敏感度和特异度在诊断ABPA方面都很低；另外从ABPA患者分离的真菌也难以确定其致病性，有时存在定植真菌与致敏真菌不一致的情况。因此指南推荐不采用痰真菌培养诊断ABPA，但推荐其用于诊断ABPM。与ABPA不同，反复分离出同一真菌对于诊断ABPM是非常重要的。此外，痰真菌培养对于评估唑类耐药是必需的。

关于ABPA/M的诊断标准，在充分征集专家意见的基础上，达成一致，分别提出了ABPA和ABPM的诊断标准。强调在具有易患疾病（基础疾病）或有相应的临床‑影像表现的情况下，应考虑ABPA/M的诊断。与2013年共识的不同之处在于，一是除了哮喘和CF之外，将支气管扩张和慢阻肺作为易患疾病，这与我们国内的专家共识是一致的；二是将“相应的临床‑影像表现”写进来，以便在没有明确“易患疾病”的患者也能诊断ABPA/M。

ABPA的诊断标准包括3条：①易患疾病（哮喘、CF、慢阻肺、支气管扩张）或相应的临床-影像表现；②基本条件，都应具备：①烟曲霉特异性IgE≥0.35 kUA/L，②血清总IgE≥500 U/ml；③其他条件，具备以下任何2个：①烟曲霉IgG阳性，②血EOS计数≥500/μl（可以是既往检测值），③胸部HRCT与ABPA一致的表现（支气管扩张、黏液栓和高密度黏液），或胸片上与ABPA一致的游走性阴影。

在上述标准中，“相应的临床-影像表现”包括咯出黏液栓、指套征和游走性阴影、肺不张及其他影像表现。“基本条件”中，如果没有曲霉特异性IgE，1型皮肤试验阳性是认可的；如果其他条件都符合，血清总IgE<500 U/ml也可以诊断。因为总IgE的界值，少数情况下可以<500 U/ml；例如曾接受过糖皮质激素治疗的患者、老年人或发生ABPA之前的基础IgE水平低。“其他条件”中，烟曲霉特异性IgG可采用侧流测定法或酶免疫测定法检测；其界值必须根据特定人群制定。在没有人群特异性界值时，建议采用生产商的推荐值。高密度黏液是ABPA的特征性表现，即使其他条件不具备也可诊断ABPA。

除临床分类外，指南还建议对ABPA进行影像学分类，分为5种类型：①血清型ABPA（ABPA-S）：肺CT上没有支气管扩张征象；②ABPA伴支气管扩张（ABPA-B）；③ABPA伴黏液栓（ABPA-MP），有黏液栓但没有高密度黏液栓；同时存在支气管扩张和黏液栓者归类为ABPA-MP；④ABPA伴高密度黏液栓（ABPA-HAM）；⑤ABPA伴慢性胸膜肺纤维化（ABPA-CPF）：以下特征中存在2个或2个以上：肺纤维化、纤维-空洞病变、真菌球、胸膜增厚。需要说明的是，ABPA的其他影像表现还包括实变、小叶中心型结节（树芽征）、不张、马赛克灌注等，可单独发生，也可与ABPA-B、ABPA-MP、ABPA-HAM一起出现。对于ABPA-CPF，应除外ABPA并发慢性肺曲霉病。