共识推荐｜中国急诊成人镇痛、镇静与谵妄管理专家共识

作者：中华医学会急诊医学分会危重症学组，中国急诊成人镇痛、镇静与谵妄管理专家共识组

来源：《中华急诊医学杂志》2023年第32卷第12期

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http://www.cem.org.cn/rhtml/20231205/index.htm

• 推荐意见1：能言语表达且无认知障碍的急诊成人患者建议采用数字评分法（numeric ratings cale，NRS）；无法言语或有认知障碍的成人清醒患者建议采用FLACC（face legs activity cry consolability，FLACC）量表；昏迷或意识不清的患者建议采用疼痛量表（behavioral pain scale，BPS）。【2级，强烈推荐】

• 推荐意见2：疼痛在急诊患者中很常见，当患者存在疼痛时，应结合主诉和疼痛评分结果，给予恰当的镇痛治疗。【3级，强烈推荐】

• 推荐意见3.1：对于需要镇痛的急诊患者，建议在处理原发疾病的同时，给予非药物和/或药物镇痛。【4级，中等强度推荐】
• 推荐意见3.2：对于轻度疼痛（NRS/FLACC 1~3分、BPS 4~6分），在非药物治疗基础上，首选对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药；对于中度疼痛（NRS/FLACC 4~6分、BPS 7~9分），首选对乙酰氨基酚，如疼痛无缓解，可以联用非甾体类、口服阿片类药物；对于重度疼痛（NRS/FLACC 7~10分；BPS 10~12分），首选静脉使用短效阿片类，或联合对乙酰氨基酚等药物的多模式镇痛。【2级，中等强度推荐】
• 推荐意见3.3：对于局部的创伤性疼痛或清创缝合、穿刺等操作时的镇痛，建议进行充分的局部麻醉。【2级，强烈推荐】。
• 推荐意见3.4：对于上下肢骨折、关节脱位或关节脱位的复位等，建议适当采用外周神经阻滞（peripheral nerve blockade，PNB）、髂筋膜间隙阻滞（fascia iliaca compartment block，FICB）等方式镇痛。【3级，中等强度推荐】。

• 推荐意见4.1：急诊患者镇痛的主要目标是通过对原发疾病的积极处理、合理的疼痛评估和镇痛治疗，减轻患者的痛苦。【3级，强烈推荐】
• 推荐意见4.2：对于急诊患者镇痛的具体疼痛评分目标值，没有明确的分值推荐。

• 推荐意见5.1：建议对实施药物镇痛治疗的急诊患者进行常规评估和监测，包括意识状态、呼吸功能和循环功能，并建议医护共同关注和参与。【3级，强烈推荐】
• 推荐意见5.2：建议初次给予镇痛药物后30 min进行疼痛复评，之后每隔2 h进行一次评估，病情有变化时随时评估。【4级，中等强度推荐】

注意事项：急诊患者常在急诊区域停留的时间较短，最终的去向包括住院、离院等。因此，为保证疼痛治疗的连贯性和安全性，对于住院患者需要继续执行标准的疼痛和镇痛评估；对于病情好转且符合离院标准、但仍存在疼痛且需要镇痛的患者，建议离院前进行镇痛的全面评估，包括镇痛效果、出院带药等，明确告知患者注意事项和需要及时复诊的情况。

• 推荐意见6.1：对乙酰氨基酚的不良反应主要为肝肾功能损伤，每日摄入量不超过4 g，长期服用的患者每日摄入量不超过3 g。非甾体类抗炎药的常见不良反应是胃肠道反应，对于胃肠道损伤高风险的患者建议加用质子泵抑制剂。【3级，中等强度推荐】
• 推荐意见6.2：阿片类药物的不良反应主要包括嗜睡、呼吸抑制、胃肠道反应、成瘾等。应用阿片类药物时，建议以最小剂量、最短时间、滴定方式镇痛，避免阿片类药物联用，并做好呼吸循环支持的技术保障，对于严重的疼痛建议采用多模式镇痛。【3级，中等强度推荐】

• 推荐意见7：对于需要实施镇静的急诊成人患者，建议使用Richmond镇静躁动评分（Richmond agitation sedation scale，RASS）或镇静躁动评分（sedation-agitationscale，SAS）进行躁动评估。【2级，强烈推荐】

• 推荐意见8.1：建议遵循镇痛优先的原则，先完善疼痛评估并给予镇痛，在镇痛的基础上进行镇静评估并按需镇静。【3级，强烈推荐】
• 推荐意见8.2：对于存在躁动、焦虑、惊恐、应激或不配合治疗而考虑“非操作性镇静”的患者，在充分镇痛的基础上，并综合评估患者病情，如RASS≥1分，建议给予镇静。【3级，中等强度推荐】
• 推荐意见8.3：对于需要进行有创/无创操作、检查的“操作性镇静”患者，如RASS≥1分，或当前RASS＜1分但预计操作、检查时可能会出现躁动的患者，建议给予镇静。【3级，中等强度推荐】

• 推荐意见9.1：对于存在躁动、焦虑、惊恐、应激或不配合治疗而需要“非操作性镇静”的患者，建议根据原发疾病选择适当的镇静深度。【2级，强烈推荐】
• 推荐意见9.2：浅镇静首选非药物治疗，其次为口服药物治疗（唑吡坦、佐匹克隆或右佐匹克隆等）或静脉使用右美托咪定；中深度镇静首选咪达唑仑或丙泊酚，或联合用药。【2级，中等强度推荐】
• 推荐意见9.3：对于需要进行介入操作的患者，当存在人工气道时，建议首选静脉用丙泊酚。【1级，强烈推荐】
• 推荐意见9.4：对于外出检查、非侵入性操作或其他急诊操作而无人工气道时，可选择低剂量咪达唑仑肌肉注射。【3级，弱推荐】

注意事项：急诊患者病情变化较快，医师要掌握患者的基础情况和病情，严格把握镇静指征。任何时候均应小剂量、递增使用镇静剂，密切关注患者的反应，避免不良反应。无论采取何种给药途径，均应保持静脉通路通畅直至无呼吸循环抑制风险。严格的急诊镇痛镇静程序有利于改善患者就医体验，提高依从性，保障医疗安全。

• 推荐意见10.1：建议根据患者原发疾病的诊疗需求设定不同的镇静深度目标，首选浅镇静，目标RASS -1～0分。【3级，中等强度推荐】
• 推荐意见10.2：对于严重呼吸衰竭、呼吸机拮抗、接受神经肌肉阻滞剂治疗、癫痫持续状态、严重脑损伤伴有颅内高压的患者，建议给予中深度镇静，目标RASS -4～-3分。【4级，中等强度推荐】
• 推荐意见10.3：对于需要介入操作且存在人工气道的患者，建议给予中深度镇静，目标RASS -4～-3分；对于无人工气道的患者，建议浅镇静，目标RASS -1～0分。【3级，中等强度推荐】

• 推荐意见11.1：建议对实施药物镇静的急诊患者进行常规评估和监测，包括意识状态、呼吸功能、循环功能，同时监测镇静深度，并建议医护共同参与。【3级，强烈推荐】
• 推荐意见11.2：对于疾病的镇静，建议初次给予镇静药物后30 min内进行复评，之后每隔2 h进行一次评估，病情变化时随时评估。【4级，中等强度推荐】
• 推荐意见11.3：对于有创操作的镇静，建议操作过程中动态评估，操作结束时、结束后15 min复评。【4级，中等强度推荐】
• 推荐意见11.4：对于检查的镇静，建议检查过程中随时关注生命体征，检查结束后15 min复评。【4级，中等强度推荐】

• 推荐意见12：镇静药物的常见并发症包括呼吸抑制、低血压、戒断症状等。急诊应用镇静药物时，建议以最小剂量、最短时间、滴定方式进行镇静，并做好呼吸循环支持的技术保障。【3级，中等强度推荐】
  

• 推荐意见13：建议对急诊区域具有谵妄高危因素的患者进行谵妄评估。【2级，强烈推荐】。

• 推荐意见14：对于具有谵妄高危因素或意识状态突发改变的患者，排除器质性病变后，建议采用简明意识模糊评估法（brief confusion review method，BCAM）进行谵妄评估。【2级，强烈推荐】

• 推荐意见15.1：对于谵妄评估结果阳性的患者，建议首先处理原发疾病，进行充分镇痛和按需镇静。【4级，强烈推荐】
• 推荐意见15.2：对于谵妄评估阳性的患者，在必要和合理的镇痛、镇静基础上，建议首先给予非药物治疗措施。【2级，中等强度推荐】
• 推荐意见15.3：对于非药物治疗无法控制的谵妄（如活动过度型），或谵妄行为可能对患者及他人造成伤害时，可考虑给予适当的药物治疗。【4级，弱推荐】
• 推荐意见15.4：对于谵妄评估阳性或谵妄高危的患者，建议必要时邀请精神科会诊；对于诊断和治疗存在困难的患者，建议必要时邀请精神科、神经内科、临床药理等科室进行多学科联合诊治。【3级，中等强度推荐】

• 推荐意见16.1：建议每日监测所有谵妄高危的急诊患者。【3级，强烈推荐】
• 推荐意见16.2：对于存在谵妄的患者，建议在治疗后2 h复评，之后每次间隔4 h进行一次评估，病情变化时随时评估。【4级，中等强度推荐】

• 推荐意见17.1：急诊患者谵妄的预防措施主要为非药物预防，包括ABCDEF策略，以及尽量改善医疗环境、缩短急诊滞留时间、避免过多用药、减少使用导致认知障碍的药物、改善睡眠、早期评估可能导致谵妄的临床风险因素，加强病情沟通和人文关怀，并将家属作为患者护理的一部分。【2级，强烈推荐】
• 推荐意见17.2：不建议对谵妄高危患者进行药物预防。【3级，强烈推荐】
• 推荐意见17.3：急诊区域患者应尽早全面评估诱发谵妄的风险因素，并给予相应的干预措施。【2级，强烈推荐】

图3  急诊患者谵妄评估与处理的流程图