指南共识｜机械通气患者雾化治疗常见重要问题

实施的注意事项：指南专家组根据临床经验判断，医疗机构配置喷射雾化器成本低于超声雾化器及振动筛孔雾化器，机械通气患者使用振动筛孔雾化一次性器耗材成本高于喷射雾化器及超声雾化器。目前振动筛孔雾化装置仅在部分医疗机构开展应用，应根据疾病治疗需求、雾化装置特征及药物成本效益，选择雾化装置，以达到最佳临床预期效果。

专家共识：机械通气患者雾化时建议使用配备雾化功能呼吸机或者振动筛孔雾化装置，如采用额外气源的喷射雾化，可能会对呼吸机监测准确性、FiO2及Vt等产生影响，目前没有循证医学证据证实上述影响的严重程度。

专家共识：机械通气患者雾化治疗时，无基础气流状态下，小容量雾化装置置于距Y型管15 cm处可能提高雾化效率。有基础气流状态下，小容量雾化装置置于离患者较远处可能提高雾化效率。

（一）机械通气雾化治疗时是否需要调整Vt？

推荐意见：采用容量辅助/控制通气时不推荐增加Vt以提高药物沉降率（弱推荐，极低质量证据）。

实施的注意事项：机械通气患者雾化治疗时无需特意增加或降低Vt，Vt的选择应依据患者实际疾病和肺病理生理状态。对于肺顺应性差的患者（如ARDS患者），小Vt肺保护性通气是基本治疗原则，额外增加Vt可能加重肺损伤。

（二）机械通气雾化治疗时是否需要压力支持模式更换为辅助/控制模式？

推荐意见：机械通气雾化时，采用辅助/控制模式通气比压力支持模式具有更高的药物沉降率（弱推荐，极低质量证据）。

实施的注意事项：机械通气模式的选择应依据患者的基础疾病、肺损伤程度、肺部呼吸力学情况等综合情况进行决定。机械通气雾化吸入治疗时，辅助/控制模式通气比压力支持模式具有更高的药物沉降率。但在临床实践中应充分全面考虑模式改变对患者病情、特别是肺呼吸力学的影响，不应以单纯地增加药物沉降率作为调整呼吸模式的唯一条件。

（三）机械通气雾化治疗时是否需要将压力辅 助/控制通气模式更换为容量辅助/控制通气模式？

专家共识：COPD患者雾化支气管扩张剂时，可采用压力辅助/控制通气或容量辅助/控制通气。

实施的注意事项：机械通气雾化治疗时，可以保持原有的机械通气机模式，无需将压力辅助/控制通气更换为容量辅助/控制通气。

（四）机械通气雾化时是否需要应用吸气末暂停以提高雾化的效果？

推荐意见：采用容量辅助/控制通气加压定量吸入支气管扩张药物时，没有必要改变吸气暂停时间以提高药物沉积率（弱推荐，极低质量证据）。

专家共识：接受无创通气治疗的COPD患者，无创通气时雾化与无创通气间歇期雾化相比，可能缩短机械通气时间，具有较高的舒适度和较低的不良事件发生率。考虑无创通气时漏气可能降低雾化时气溶胶吸入的效率，对于能耐受脱离无创通气行雾化治疗的患者，可考虑在无创通气间歇期雾化治疗。

实施的注意事项：接受无创通气治疗的COPD合并呼吸衰竭患者，普遍需要实施雾化治疗，而对于雾化吸入方式选择，主要从患者耐受性和可操作性方面考虑。如果患者可以耐受脱离无创通气，间歇期雾化的方法简单易行，气溶胶吸入效率高。如患者无法耐受较长时间脱离无创通气，或者脱离无创通气过程中出现低氧血症、高碳酸血症加重，应考虑无创通气治疗时同步雾化。无创通气时雾化治疗，需关注漏气对雾化药物肺内沉降率的潜在影响，然而，目前尚缺乏相关的临床研究，也没有证据表明无创通气时同步雾化需要增加雾化用药剂量。

专家共识：体外模拟研究显示，无创机械通气时将雾化装置置于面罩与呼气阀之间较其他位置可能增加雾化药物的肺部沉积率，提高雾化吸入剂量，进而提高雾化效率。

推荐意见：机械通气患者接受支气管扩张剂雾化治疗时，可选择个体化的按需雾化治疗（弱推荐，低质量证据）。

实施的注意事项：重症患者临床治疗应遵循个体化和按需的原则。机械通气患者接受支气管扩张剂雾化治疗时，按需雾化与常规雾化对患者的病死率与住院时间无差异，但可降低不良反应发生率，指南专家组认为根据患者病情按需雾化可以实现个体化，雾化药物的效益成本可能比较高，应注意定期评估支气管扩张的疗效。雾化治疗过程中，应密切观察患者症状及生命体征，如出现频繁咳嗽、气促、气道痉挛等症状时，应立即暂停雾化治疗进行观察，待缓解后评估是否适合继续雾化治疗。

推荐意见：AECOPD患者无创通气需要支气管扩张雾化治疗时，建议可使用β₂受体激动剂，或者与异丙托溴铵联合应用（弱推荐，低质量证据）。

推荐意见：机械通气患者需要祛痰治疗时，可雾化吸入N-乙酰半胱氨酸以降低痰液密度（弱推荐，低质量证据）。

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