专家共识｜严重急性低氧性呼吸衰竭的急诊治疗

发布于2022-11-08 浏览 3123 收藏

本文来源：严重急性低氧性呼吸衰竭急诊治疗专家共识组. 严重急性低氧性呼吸衰竭急诊治疗专家共识[J]. 中华急诊医学杂志，2018，27（8）：844-849.

呼吸衰竭的病理生理机制为肺通气障碍（阻塞性或限制性）或换气障碍。对于气道阻塞、慢性阻塞性肺疾病（COPD）及大量胸腔积液等疾病，如病因祛除、肺通气功能改善则低氧血症可明显改善。该共识所讨论的严重急性低氧性呼吸衰竭是指各种病因引起的肺泡气体交换障碍或通气/血流比例（V/Q）失衡所致的严重低氧血症。引起严重急性低氧性呼吸衰竭的病因很多，可分为肺源性[主要表现形式为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）]、非肺源性，具体见表1。临床上严重的低氧血症多为复合性因素所致，如ARDS合并心功能障碍或心力衰竭、心源性肺水肿合并急性肺损伤或ARDS。

按照ARDS柏林标准，在PEEP≥5 cmH2O或持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）≥5 cmH2O的基础上，将ARDS分为轻度[200 mmHg＜氧合指数（PaO2/FiO2）≤300 mmHg]、中度（100 mmHg＜PaO2/FiO2≤200 mmHg）和重度（PaO2/FiO2≤100 mmHg）。参照此标准，本共识定义严重急性低氧性呼吸衰竭为PaO2/FiO2＜100 mmHg，包括重度ARDS和其他单一或复合原因所致的严重呼吸衰竭。

#严重急性低氧性呼吸衰竭的急诊治疗#

严重急性低氧性呼吸衰竭患者应该在机械通气后关注和预防VILI；滴定最佳PEEP；适时采取肺复张（recruitment maneuvers，RM）改善氧合；根据病情进行液体管理和应用血管活性药物；必要时采取俯卧位通气（prone position ventilation，PPV）、体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等改善顽固性缺氧。

VILI 的预防――肺保护性通气策略

推荐意见1：按照肺保护性通气策略设置有创机械通气时参数：VT 4～8 ml/kg（PBW），Pplat≤30 cmH2O；呼吸频率20～30次/min，PaCO2≤65 mmHg、pH≥7.20。

呼气末正压（PEEP）

临床上确定患者最佳PEEP的方案较多（表2），但Chiumello等发现依据PEEP-FiO2表（表3）确定PEEP的方法是唯一简便快捷的方法，并且能对ARDS患者进行有效的分层。

推荐意见2：参照PEEP-FiO2表按高PEEP策略设置最佳PEEP，初始PEEP一般设定为10～12 cmH2O；在保持Pplat≤30 cmH2O，∆P不增加，及无低血压的前提下，每次增加2～3 cmH2O的PEEP，使SpO2达到88%～95%，PaO达到55～80 mmHg。

肺复张（RM）

推荐意见3：对病程早期（机械通气时间<48 h），肺部病变呈弥漫性改变的患者采取PEEP递增法等方法进行RM；在肺复张后应重新滴定PEEP；但对于ARDS病程大于7 d或肺部局灶性病变的患者，应该避免RM和使用高水平PEEP。

液体管理

推荐意见4：根据床旁血流动力学监测（PiCCO或NICOM）以及床旁超声结果（肺内B线、心室腔大小、下腔静脉变异度等）等评估是否存在非肺源性因素，必要时采取补液、血管活性药或者限制液体、利尿或CRRT治疗。

神经肌肉阻滞药物

推荐意见5：对于持续PaO2/FiO2<100 mmHg的患者，应考虑早期（机械通气48 h内）给予神经肌肉阻滞药物（例如顺式阿屈库铵负荷剂量后37.5 mg/h维持），但应用时间不宜超过48 h。

俯卧位通气（PPV）

推荐意见6：重度ARDS患者无禁忌证时应给予PPV，当PaO2/FiO2>100 mmHg时，可尝试每天间断停止PPV，直至完全达到停止PPV的指征［仰卧位通气（PEEP≤10 cmH2O，FiO2≤0.6）时，维持PaO2/FiO2≥150 mmHg至少4 h］。

体外膜肺氧合（ECMO）

推荐意见7：顽固性低氧血症（PaO2/FiO2<80 mmHg大于6 h或<50 mmHg大于3 h或pH<7.15的高碳酸血症），应考虑进行ECMO；对于未达到ECMO指征的患者，应重新评估及选择治疗策略，包括应用NMBA、RM、高PEEP策略和PPV等。

为进一步提高严重急性低氧性呼吸衰竭患者的救治率，结合已有的临床研究及观察数据，针对严重低氧性呼吸衰竭的主要干预措施及推荐建议见表8，急诊治疗流程见图1。

参考文献略

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