ARDS行ECMO辅助患者气管切开管理

王金宏首都医科大学附属北京安贞医院发布于2021-09-02 浏览 1247 收藏

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首都医科大学附属

北京安贞医院

王金宏

研究背景

Critical Care杂志新近发表了Matthieu Schmidt等的一篇国际多中心回顾性研究—严重急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者行ECMO辅助气管切开管理。此研究入选了美国、德国、法国和意大利的四家大型ECMO中心的数据，比较了行ECMO辅助的ARDS患者在不同时机行气管切开术的临床结局。

研究结果

2009年1月至2017年10月期间共入选1168例患者，638例没有进行气管切，353例在ECMO期间行气管切开，177例在撤除ECMO后行气管切开（图1）。

患者平均年龄为（48±16）岁，76%为男性，在ECMO期间没有进行气管切开的患者病情更为严重，他们的SAPSⅡ评分、SOFA评分和ECMO插管时的乳酸水平均比气管切开的患者更高，并且在ECMO辅助之前经受了更多的心脏骤停。气管切开患者中慢性呼吸道疾病发病率和免疫抑制状态的比例高于非气管切开患者，在ECMO辅助前，几组患者的呼吸机参数和血气检查结果没有明显差异（表1）。

ECMO辅助期间气切组患者的气管切开时机为ECMO辅助后的8 d（5～13 d），ECMO撤除后气切维持的时间为6天（4～9 d），ECMO撤除后气切组患者气管切开时长为16 d（11～20 d）。ECMO辅助期间气切组患者在接受气管切开前24 h时接受常规肝素抗凝显著高于其他组患者，在气切后24 h之后显著减少肝素用量，结果显示这并没有造成更高的早期气切并发症的发生率，但是切开部位出血的发生率是ECMO撤除后气切组的近4倍（25% vs. 7% , P<0.01），此外，严重出血（非气切部位）发生率也是ECMO辅助期间气切组显著高于ECMO撤除后气切组（31% vs. 14%, P<0.01）。整体死亡率为36.1%，ECMO辅助期间气切组为32.6%，ECMO撤除后气切组为13.0%，无气切组为44.5%（表2）。

ECMO撤除后气切组患者的在气切前48 h和24 h静脉镇静药和镇痛药的用量显著低于ECMO辅助期间气切组，此外，ECMO撤除后气切组舒芬太尼、丙泊酚和咪达唑仑的累计用量在气切后显著低于ECMO辅助期间气切组，每日剂量也显著低于ECMO辅助期间气切组，且在气切之后丙泊酚和咪达唑仑的用量极低。而ECMO辅助期间气切组患者在气切之后的镇静强度相比气切之前无明显变化（图2）。ECMO撤除后气切组患者的意识清醒状态和镇静评分（RASS）明显好于ECMO辅助期间气切组，ECMO撤除后气切组气切至患者清醒的时间显著短于ECMO辅助期间气切组[4 d（2～10 d） vs. 2 d（1～4 d）, P<0.01]。

回归分析显示，ECMO辅助前免疫抑制状态、ECMO辅助前7 d内接受手术、气胸、肺外感染、俯卧位通气、类固醇激素应用与决定气切有相关性（表3）。

结论

ECMO辅助期间进行气管切开既不能降低镇静镇痛强度，也不能改善患者清醒状态，此外，较高的出血并发症发生率也使医生进行气管切开时需要更谨慎地做出决定。

审校：刘锋，吴婷婷

*本文转载自【中国体外生命支持论坛ChECLS】微信公众号

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