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张泽宇 中日友好医院 发布于2021-07-19 浏览 1003
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导语：目前，静脉血栓栓塞症以高发病率及病死率高居第三大急性血栓栓塞事件。其中，高危肺栓塞病死率高达48.3%。静脉溶栓是当前高危肺栓塞的一线治疗方案，其局限性在于严重出血。对于高出血风险患者，是否存在其他替代治疗？该文献报道了在VA-ECMO辅助下，高危肺栓塞患者进行外科取栓治疗的单中心经验，降低了无法溶栓或溶栓失败的高危肺栓塞患者的病死率。后续仍需更加充分的循证医学证据进行验证。
VTE：第三大急性血栓栓塞事件
每10万人口血栓状况的发病率、死亡率、YLD和DALY估计
DALY，Disability adjusted life year 表示残疾调整寿命年；
YLDs（years lost due to disability 伤残所致生命年损失）
* 来自全球疾病负担项目的估计
† 一项单一研究估计与医院相关的肺栓塞DALY为7.6
Global Burden of Thrombosis Epidemiologic Aspects
Circulation Research DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.115.306841
中国VTE人群发生率和病死率变化趋势
2007年到2016年，中国VTE、PE+/- DVT和仅DVT的年龄-性别调整住院率的长期趋势。
VTE 3.19 → 17.52/每10万人
PE(+/-DVT) 1.18→ 7.1/每10万人
DVT 2.01 → 10.46/每10万人
2007年到2016年，中国VTE、PE+/-DVT和仅DVT的住院死亡率的长期趋势。
VTE 4.7%→2.1%
PE(+/-DVT) 8.5%→3.9%
DVT 2.5%→0.9%
Zhang Z, et al. Chest. 2019 Feb;155(2):342-353.
研究背景 ——高危肺栓塞病死率极高
流行病学数据显示，高危PTE患者30天病死率高达48.3%；
研究背景 ——溶栓治疗是“一线”而非“全部”
静脉溶栓是目前公认的高危PTE患者的一线治疗
-显著降低PTE患者病死率 (OR: 0.29; 95% CI: 0.14-0.60)
-显著降低PTE患者血栓复发率 (OR: 0.50; 95% CI: 0.27-0.94)
但同时带来了高出血风险：9.9%严重出血事件、1.7%颅内出血事件；
对于出血高危患者有无替代方案？
Eur Heart J. 2015 Mar 7;36(10):605-614.
研究背景 ——手术取栓的“穷途”与“前路”
高危PTE的手术治疗在110年前由Trendelenburg博士引入；
目前EBM证据表明手术取栓可作为存在溶栓禁忌或溶栓失败患者的替代治疗（2019 ERS 肺栓塞诊治指南：I/C）；
对于临床状况不佳的患者，围术期死亡率极高，尤其是那些已经进行了溶栓治疗并因严重心源性休克进入手术室并需要心肺复苏（CPR）的患者。
因此，改善手术取栓效果的基石在于稳定术前血流动力学状况，这可以通过VA-ECMO来实现。
Eur Heart J. 2015 Mar 7;36(10):605-6614.
Eur Respir J 2019; in press.
研究背景 ——VA-ECMO的应用与局限
VA-ECMO是当前心肺支持的终极手段；
当前ECMO在PTE患者中的适应证为：
-高危PTE伴循环衰竭或心脏骤停
然而单独应用VA-ECMO并不改善患者病死率
- 法国回顾性多中心研究；
-纳入9家中心2014.1至2015.12共计180名高危PTE患者；
-其中52例接受ECMO治疗，均接受抗凝治疗：难治性心源性休克（25%）、心脏骤停（75%）、ECPR（46%）；
-30天病死率：单纯ECMO（77.7%）、ECMO+溶栓（76.5%）
研究背景 ——手术取栓的“穷途”与“前路”
研究准备
2012年11月成立了一个肺栓塞反应小组（PERT）
由呼吸科医生，心脏病专家，放射科医生和心胸外科医生组成
并为高危PE患者提供了标准的处理流程
根据方案，在PERT决定之前不得开始溶栓治疗
对于采取了支持措施仍存在心源性休克或需要心肺复苏术的患者，应用VA-ECMO作为首选的抢救疗法
通过股骨入路建立VA-ECMO
最好是在清醒的、未插管的患者中进行，以避免由于麻醉和机械通气而导致进一步的血流动力学损害
ECMO血流通常保持在2-3L/ min，要特别注意保持肺灌注和动脉搏动
在上身氧合严重受损的患者中，在颈内静脉内插入一个额外的灌注套管。
在建立VA-ECMO后，由PERT确定最终治疗方案，手术治疗是首选策略。
在手术过程中，使用先前植入的插管将ECMO切换为体外循环（CPB）。在上腔静脉中插入另一个插管以进行静脉引流。
如果术中发现表现为慢+急性PE，则在中低温停循环下进行取栓+PEA。
手术完成后，移除上腔静脉插管，将CPB切换回VA-ECMO，术后将其延长应用以防止再灌注肺损伤并恢复心功能。
研究结果 —— 人口学资料
2012.11至2018.8
连续性纳入36名需接受VA-ECMO支持的高危PTE患者
平均年龄56岁（18-79岁）
女性36%
研究结果 —— 病情评估
36名（100%）患者均通过CTPA发现主干血栓
8名（22%）发现右心血栓
19名（53%）初始溶栓治疗或导管介入治疗失败，多为其他中心转诊
建立ECMO支持原因：应用血管活性药物下仍存在持续的血流动力学不稳定
研究结果 —— 接受干预情况
9人：7名仍存在血流动力学不稳定；2名严重缺血缺氧性脑损伤
7人（血流动力学稳定，未手术）：
-严重肥胖（2）、近期神外手术（1）、妊娠（1）、CPR后未恢复神志（2）、未取得知情同意（1）
-6人：接受ECMO+抗凝，其中5人存活，1人因脓毒症死亡
-1人：接受低剂量导管介入溶栓，存活
13人急性血栓（B），手术取栓；7人慢+急血栓（C），手术取栓+PEA
术后全部回ICU，撤除ECMO时间5天（2-12天）
1/20发生肺水肿、2/20发生卒中、3/20发生血管并发症（下肢缺血1、股动脉出血2）
ICU住院日11天（6-34），总住院时间22天（12-70）
1/20因术后脓毒症引起MOF死亡
研究结果 —— 终点事件
总体院内存活率为67%（24/36）
手术患者住院存活率为95%（19/20）
非手术患者住院存活率为31%（5/16）
小 结
高危PTE患者病死率极高；
ECMO+抗凝治疗不能降低高危PTE患者病死率；
此研究为相关领域较早的前瞻性研究，但样本量偏小，仍需扩大研究以得出更具说服力的循证医学证据；
接受血管活性药物后仍有血流动力学不稳定（低血压或心脏骤停）或溶栓及导管介入治疗失败患者可尝试在VA-ECMO稳定血流动力学前提下行外科取栓术；
外科手术+VA-ECMO或可降低此类患者病死率；
慢+急血栓可能是此类患者溶栓治疗效果不佳的原因之一。
展 望
仍需高质量EBM证据
医院条件
组建PERT团队
手术取栓
导管下治疗
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