生命重燃：一位新冠重症肺炎患者的呼吸涅槃与康复之旅

作者：付莎莎

单位：天津市海河医院ICU

2023年新型冠状病毒肺炎虽已度过大规模流行阶段，但仍存在小规模聚集性与散发病例，流行变异株具备传播力强、免疫逃逸能力高的特征，老年人及合并基础疾病人群感染后更易进展为重症。

1. 病毒与临床表现

（1）变异株可引发多样化临床症状，除发热、咳嗽、咳痰等典型呼吸道表现外，部分患者伴乏力、嗅味觉减退等非典型症状，重症患者病情进展迅速。

（2）重症病例易并发呼吸衰竭、多器官功能障碍，接受有创机械通气后常出现脱机困难，整体治疗周期显著延长。

2. 临床治疗难点

1. 基本信息

患者, 男性, 71岁, 因间断发热伴咳嗽、咳痰20余天, 2023年7月6日入院。

2. 现病史

患者20余天前无明显诱因出现发热，最高体温38.6℃，于当地诊所输液治疗后症状无改善，咳嗽、咳白色拉丝状黏痰，伴喘息，活动后加重，夜间无法平卧；胸部CT提示双肺炎性改变，新冠病毒核酸检测阳性。当地医院予头孢哌酮舒巴坦、多西环素、痰热清、甲泼尼龙、阿兹夫定、泮托拉唑等治疗，体温好转但喘憋症状持续不缓解。

3. 既往史及其他

既往有5年高血压病史、3年冠心病病史，完成3剂新冠病毒疫苗接种，无烟酒嗜好。

4. 体格检查

生命体征：意识清楚，端坐呼吸，喘息明显，双唇发绀；鼻导管吸氧10 L/min时，体温37.8℃，心率104次/分，呼吸33次/分，血压203/105 mmHg，血氧饱和度80%；身高175 cm，体重90 kg。

查体: 双肺可闻及干/湿啰音, 心界不大, 心律齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音; 腹软无压痛, 四肢可见凹陷性水肿。

5. 辅助检查

胸部CT：双肺多发斑片状磨玻璃密度影及网格影；心电图提示完全性左束支传导阻滞。

病原学：2023年7月5日新冠病毒核酸检测阳性，新型冠状病毒RNA（N）阳性（CT值33.5），新型冠状病毒RNA（ORF Lab）阳性（CT值35.1）。

血常规：白细胞计数9.54×10⁹/L，红细胞计数3.73×10¹²/L，血红蛋白111 g/L，淋巴细胞计数0.37×10⁹/L，中性粒细胞计数8.87×10⁹/L。

动脉血气分析：吸氧浓度100.0%，pH 7.43，PaCO₂ 38.0 mmHg，PCO₂ 56.4 mmHg。

生化与炎症指标：BNP 1550.0 pg/ml，C反应蛋白35.700 mg/L；尿素10.54 mmol/L，血钾3.40 mmol/L，血钠135 mmol/L，血糖10.7 mmol/L，乳酸脱氢酶782.0 U/L，肌红蛋白211.10 μg/L，肌钙蛋白Ⅰ 0.88 ng/ml，肌酸激酶同工酶升高，白蛋白30.6 g/L。

6. 入院诊断

患者入院后予呼吸支持、抗感染、抗病毒、免疫调节、抗炎、镇静镇痛、营养支持、抗凝、改善心功能等综合治疗，全程根据病情变化调整方案。

1. 初始治疗方案

（1）抗感染：初始予头孢他啶联合米诺环素，72小时后升级为美罗培南。

（2）抗病毒：予奈玛特韦/利托那韦片口服。

（3）免疫调节与抗炎：予胸腺法新、人免疫球蛋白，联合西维来司他钠、甲泼尼龙。

（4）呼吸支持：入院第1天予经鼻高流量吸氧（70 L/min，FiO₂ 100%）联合面罩吸氧10 L/min，血氧饱和度可维持95%；第2天喘憋无缓解，行经口气管插管有创机械通气，联合俯卧位通气，模式为P-CMV，参数设置PC 16 cmH₂O，PEEP 10 cmH₂O，FiO₂ 100%，频率18次/分。

（5）镇静镇痛与肌松: 患者存在呼吸机抵抗, 予充分镇静镇痛及肌松剂治疗。

（6）其他：营养支持、抗凝、改善心功能、补充白蛋白等对症处理。

2. 病情变化与方案调整

图1  患者胸部CT（2023-07-13）

图2  气管镜检查（2023-07-14）

入院第14天（7月20日）患者因脱机困难行气管切开术，镜下见气道黏膜充血水肿，大量黄脓性分泌物，以双下肺为著。7月22日患者间断发热、白细胞升高，灌洗液培养出多重耐药鲍曼不动杆菌，调整抗生素为头孢哌酮舒巴坦联合替加环素静脉滴注。

入院第20天（7月26日）胸部CT示双肺上叶病灶密度增高，右肺下叶部分病灶范围缩小（图3）。查体双肺底可闻及爆裂音，考虑肺间质纤维化。将甲泼尼龙减量至28 mg qd序贯口服，加用吡非尼酮抗纤维化治疗。

图3  患者胸部CT（2023-07-26）

入院第21天（7月27日）通气调整为PCMV，PEEP 11 cmH₂O，FiO₂ 65%，频率20次/分。灌洗液培养出克柔念珠菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌，G试验、GM试验均阴性。停用两性霉素B雾化，继续伏立康唑口服抗真菌治疗。

入院第33天（8月9日）复查胸部CT示双肺实变影范围较前减少（图4）。患者低热、意识清楚，呼吸机改为SPONT模式，FiO₂降至50%。根据细菌培养及药敏结果调整抗感染方案为：亚胺培南西司他丁钠+复方磺胺甲噁唑+吡非尼酮+激素。

图4  复查胸部CT（2023-08-09）

3. 多学科联合诊疗

（1）康复训练：针灸、低频电刺激促进双上肢肌力恢复。

（2）中医治疗：辨证为湿温病、痰热蕴结，予清热宣肺化痰中药汤剂，辅助改善患者症状。

（3）营养支持：少量分次过渡至分次鼻饲肠内匀浆膳，逐步达到目标量，根据出入量、患者胃肠耐受及病情动态调整营养方案，最终降阶梯至自主进食。酌加酸奶或益生菌调节肠道微生态。

4. 病情变化及处理策略

入院第55天（8月31日）患者改为高流量吸氧。之后某天患者活动后突发喘憋，诊断右侧气胸(图5)，急诊行胸腔闭式引流术。为改善其氧合，再次予有创通气至9月5日，期间复查胸片可见气胸逐渐好转(图6)。9月19日拔除胸腔闭式引流管。

图5  胸部CT诊断气胸

图6  复查胸片

入院第75天（9月20日）予HFNC（40 L/min，FiO₂ 40%）支持，患者无发热、无明显喘憋，气管镜下气道分泌物显著减少（图7）。松气囊后指导患者试饮水，锻炼吞咽功能与肢体功能。

图7  复查气管镜（2023-09-20）

图8  患者住院期间炎症指标及白蛋白变化趋势

1. 康复评估

（1）生命体征评估：密切监测体温、心率、血压、血氧饱和度及意识状态，评估基础疾病控制情况，结合化验指标判断康复训练可行性。

（2）气道管理评估：评估气道分泌物性状、量及清除能力，自主咳痰能力，吞咽功能及误吸风险。

（3）肌肉功能与营养评估：超声评估膈肌移动度及四肢肌肉情况，进行人体成分分析、前白蛋白、营养评分等，判断患者营养状态，制定饮食计划。

（4）心理评估：采用心理量表评估焦虑、抑郁情绪，及时干预。

2. 康复目标

（1）短期目标：降低呼吸机参数，改善呼吸困难；训练自主呼吸与咳痰能力；控制肺部感染，改善营养状态，实现脱离呼吸机。

（2）最终目标：恢复四肢肌力，增强运动耐力；减少并发症，提高生活质量；恢复日常生活能力。

3. 康复训练实施

（1）呼吸与排痰训练：振荡排痰背心辅助排痰，呼吸功能训练改善肺通气。

（2）肢体功能训练: 床上蹬车、体位转移吊床及坐位及四肢肌力训练。

（3）个体化管理：制定个体化康复记录表，指导家属参与康复训练，提升患者依从性。

4. 转归与出院诊断

出院情况：患者经131天住院治疗, 于2023年11月13日好转出院; 多次复查胸部CT示肺内病变吸收好转, 双上肢肌力正常, 双下肢肌力3级, 饮食、二便正常。

出院诊断：①重症肺炎；②呼吸衰竭；③肺间质纤维化；④侵袭性肺曲霉病；⑤自发性气胸；⑥冠状动脉性心脏病（完全性左束支传导阻滞、心功能IV级）；⑦高血压病3级（极高危）；⑧低蛋白血症；⑨电解质代谢紊乱；⑩血小板减少；⑪下肢深静脉血栓形成；⑫糖尿病；⑬肝功能不全。

5. 预后与随访

（1）预后评估：患者出院后需长期坚持康复治疗，持续改善生活质量。

（2）随访计划：出院后2个月、4个月、8个月定期随访，监测胸部CT及肺功能变化，预防病情复发。

（3）长期康复：出院后借助助行器逐步恢复行走能力，坚持肢体与呼吸康复训练，出院8个月可独立行走，日常生活能力基本恢复。

新型冠状病毒肺炎仍存在散发病例，合并基础疾病的老年患者易进展为重症，需高级呼吸支持，有创通气后脱机困难风险高，易继发多种并发症。针对新冠重症肺炎患者，需积极开展抗感染、抗病毒治疗，强化气道管理，适时调整呼吸机模式与参数，尽早实现脱机。联合营养科、中医科、康复科、心理科等多学科团队，制定个体化治疗方案，可显著提升救治效果。康复训练应尽早介入，遵循个体化原则，早期以被动训练为主，后期逐步过渡至主动训练，可有效改善呼吸功能与肢体活动能力，帮助患者回归日常生活。

作者介绍

付莎莎

天津市海河医院重症医学科，副主任医师，硕士；从事呼吸系统疾病及危重症疾病诊治工作十余年，擅长重症医学常见危重病的诊治及呼吸系统疾病的救治；学术任职：中国医师协会呼吸医师分会危重症青年委员，天津市医学会重症医学会分会委员会青年委员，天津市医师协会体外生命支持专业委员会委员，天津市整合医学学会重症感染专业委员会青年委员，天津市医师协会感染科医师分会委员会委员，天津市中西医结合学会肺康复专业委员会青年委员，天津市医疗健康学会第二届老年重症专业委员会委员。