从一例急危重症患者呼吸康复案例讨论ICU-AW重症康复策略

作者：邬俞聪，唐娜，李晓欧

单位：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科

1. 一般资料

患者，男性，32岁。主诉为颅内肿瘤术后8+天，咳嗽、咳痰伴发热7余天。入院查体：体温38.7℃，心率149次/分，呼吸34次/分，血压90/41 mmHg；处于镇静镇痛状态，留置脑室引流管，引流液为淡黄色清亮液体；双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射消失；胸前区及双上肢肿胀，可扪及皮下捻发感，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音。

2. 诊疗经历

2021年11月3日：行左侧桥小脑角肿瘤手术治疗。

2021年11月4日：术后次日出现发热，最高体温39.1℃，伴头痛、咳嗽、咳大量黄脓痰。

2021年11月5日: 出现呼吸困难, 行气管插管, 胸部CT示左肺中上叶实变不张。

2021年11月8日: 复查头胸部CT示双肺实变不张加重, 脑组织肿胀, 诊断神经源性肺水肿、脑水肿, 急诊行钻孔引流术。

2021年11月9日：因氧合持续恶化行气管切开术，夜间出现头面部及胸部浮肿，诊断皮下气肿，急诊行双侧皮下及胸骨下切开引流术。

2021年11月11日：转入四川大学华西医院进一步救治。

3. 入院诊断

重症肺炎；呼吸衰竭；急性呼吸窘迫综合征；神经源性肺水肿？纵隔气肿（皮下积气，纵隔气肿原因）；脓毒性休克；消化道出血？小脑肿瘤（左桥小脑角区占位切除术+脑钻孔引流术后）；低蛋白血症；高甘油三酯血症；电解质代谢紊乱。

4. 颅内情况评估

患者脑脊液常规、生化及病原学检查监测结果均未发现颅内感染证据。

患者转入后，康复团队第一时间开展康复安全筛查，结果显示患者暂不具备早期活动条件，需进入康复前准备阶段，通过多学科协作改善脏器功能，为后续康复介入创造条件。

1. 康复安全筛查结果

（1）意识状态：镇静镇痛状态，RASS评分-4分，深度镇静。

（2）呼吸系统：呼吸力学严重异常，气道峰压35～40 cmH₂O，肺顺应性18 L/cmH₂O，平台压32 cmH₂O；双肺大面积实变；氧合指数仅63 mmHg，存在严重低氧血症；PaCO₂最高达127.9 mmHg，伴严重CO₂潴留。

（3）循环系统：心率波动极大（38～140次/分），脓毒性休克反复，1.5 μg/(kg·min)去甲肾上腺素维持血压。

（4）全身状态：反复高热，病情极不稳定。

2. 创造康复条件

基于重症呼吸康复IDT（interdisciplinary team）团队分工与ABCDEF框架，针对患者核心问题，制定以问题为导向的干预方案，逐步改善患者生理状态。

（1）意识与镇静管理：患者深镇静原因为呼吸驱动过强、人机对抗明显，需降低氧耗。由医生、护士每日开展床旁镇痛镇静评估，动态调整镇静药物剂量，为后续苏醒与康复奠定基础。

（2）呼吸功能优化。①俯卧位通气：由医生、护士、呼吸治疗师联合实施，改善肺通气/灌注比例。②肺部超声监测：呼吸治疗师动态评估肺部病变，指导体位与通气策略调整。③体外CO₂清除：医生实施该技术，快速纠正CO₂潴留，监测数据显示患者PaCO₂逐步降至安全范围。

（3）感染与循环控制：医生团队动态调整抗生素方案控制感染，维持循环稳定，逐步降低血管活性药物剂量，纠正感染性休克。

3. 预防并发症

（1）呼吸系统并发症。①呼吸机相关性肺炎：更换带囊上吸引的气管切开导管，加强囊上分泌物引流；依据肺部超声调整体位，强化分泌物引流；规范口腔清洁；抬高床头。②呼吸机诱导的膈肌功能障碍(VIDD): 实施膈肌保护性通气, 前期深镇静减少人机对抗, 联合体外膈肌起搏; 病情改善后逐步下调镇静, 恢复自主呼吸, 动态监测食道压与膈肌超声, 维持膈肌合理活动范围。③气压伤: 通过体外CO₂清除下调潮气量与呼吸频率, 安置食道压监测管优化呼吸机参数, 控制跨肺压。

（2）肌肉骨骼并发症：护士与物理治疗师联合实施肢体功能位摆放、四肢关节被动活动，联合神经肌肉电刺激（NMES），预防关节挛缩与肌肉萎缩。

（3）血栓预防：医生与护士规范抗凝治疗，联合气压治疗与肢体被动活动，降低深静脉血栓风险。

4. 准备期结局

经过41天的系统干预，患者病情逐步稳定，成功通过康复安全筛查。

（1）意识状态：镇静镇痛减量后RASS评分-2分。

（2）呼吸系统：停止CO₂吸附，间断俯卧位通气，PaCO₂波动于40～55 mmHg，氧合指数＞200 mmHg。

（3）循环系统：心率稳定在90～121次/分，感染性休克纠正。

（4）体温：仅偶有低热。

本阶段总体康复目标为促进脱机、尽早转出ICU, 结合患者呼吸支持模式分为有创通气阶段与高流量/人工鼻阶段实施。

1. 有创通气阶段：以促进气切患者脱机为目标

（1）康复评估与主要问题：①中枢系统：中度镇静（RASS评分-3分），无谵妄，存在镇静镇痛戒断反应，完全无法配合指令。②肌肉骨骼系统：MRC肌力评分0分，全身重度虚弱，Barthel指数0分，重度依赖，肩颈部活动受限。③呼吸系统：双肺多发感染灶伴痰液潴留，膈肌移动度0.676 cm，膈肌增厚分数18%，确诊VIDD，肺容量显著降低。

（2）康复目标。①中枢: 合理镇静, 促进意识苏醒。②肌肉骨骼: 改善关节活动范围, 缓解肌肉僵直。③呼吸: 增加肺容量, 强化气道廓清, 纠正膈肌功能障碍。

（3）IDT团队康复实施（表1）：①中枢干预：医生实施每日自主觉醒（SAT），护士动态评估RASS、CPOT及谵妄评分，播放家属语音刺激；呼吸治疗师通过撤机筛后进行自主呼吸试验（SBT），尽快脱机；物理治疗师开展床上直立坐位训练、刺激涌泉穴，促进意识恢复。②肌肉骨骼干预：物理治疗师与护士实施体位管理，指导床上坐位训练、颈肩胸廓牵伸与四肢被动关节活动；联合NMES预防肌肉萎缩，维持关节活动度。③呼吸干预：多学科团队开展移位机悬吊转移、床上高坐位、定时侧卧位等体位管理；呼吸治疗师实施高频震荡排痰，逐步将呼吸机切换至PSV模式，降低支持力度；联合物理治疗师开展动态膈肌监测与体外膈肌起搏，改善膈肌功能。

（4）阶段结局：患者成功达成阶段性目标，顺利脱离有创通气，进入高流量/人工鼻支持阶段。

表1  有创通气阶段的康复策略

2. 高流量/人工鼻阶段：以减少医疗依赖、转出ICU为目标

（1）康复评估与主要问题。①中枢系统：清醒平静（RASS评分0分），可配合指令，无谵妄。②肌肉骨骼系统：MRC评分18分，确诊ICU-AW，Barthel指数0分，仍重度依赖。③呼吸系统：肺部感染较前吸收，仍有少量痰液潴留，咳痰能力3级；膈肌移动度1.2 cm，膈肌增厚分数27.8%，膈肌耐力差。④心理与睡眠：中度焦虑，昼夜颠倒、睡眠质量差。

（2）康复目标。①呼吸系统：增加肺容量，强化气道廓清，提升膈肌耐力。②肌肉骨骼：改善肌力与关节活动度，提升活动能力。③心理与睡眠：缓解焦虑，纠正睡眠紊乱。

（3）IDT团队康复实施（表2）。①呼吸干预：呼吸治疗师持续实施高频振荡排痰、膈肌起搏与功能监测，交替使用高流量氧疗与人工鼻吸氧，缓解呼吸肌疲劳；物理治疗师指导膈式呼吸训练、胸廓扩张训练（MHI），改善肺通气。②肌肉骨骼干预：开展主被动关节活动、NMES、肩颈部胸廓牵伸；逐步增加握力球、执笔写字、弹力带抗阻、功率自行车等肌力与精细活动训练；每日开展早期活动训练，提升肢体功能。③心理与睡眠管理：白天强化肢体活动，通过观看电子设备等转移患者注意力，缓解焦虑；夜间采取家属陪伴、环境降噪等措施，建立规律作息，改善睡眠质量。

表2  高流量/人工鼻阶段的康复策略

患者转入普通病房后，呼吸康复团队基于ICU康复方案，以拔除气切导管、顺利出院、居家康复准备为目标，制定个性化延续性康复方案（表3）。

表3  病房延续性康复管理

1. 主要问题与康复目标

主要问题: 吞咽障碍, 肺容量降低, ICU-AW, 拔管前后气道通畅性维护。

康复目标: 恢复正常经口进食, 改善肺通气, 增强肌力, 保障拔管前后气道安全。

2. 康复实施措施

（1）吞咽训练：开展口腔、舌、咽喉功能训练与发音训练，直至胃管拔除，改善吞咽功能。

（2）呼吸策略：端坐位呼吸控制训练，提升呼吸效率。

（3）肌力与活动训练：握力球、弹力带、举重等抗阻训练，联合功率自行车训练；逐步开展床边坐、站立、踏步、床旁行走等转移训练，提升活动能力。

（4）气道廓清管理：鼓励自主咳嗽咳痰，强化气道湿化水化；拔管后暂停经口进食，预防误吸。

3. 阶段结局

1. 出院评估

（1）促进家庭回归：Barthel指数55分，生活自理能力中度依赖，可在助行器下独立步行。mMRC评分2分，活动后轻度呼吸困难，尽管活动耐力差，但较前已有显著提升。

（2）促进职业回归：可正常发音，手指精细活动可完成夹物等动作，书写能力有待进一步恢复。

2. 居家康复方案（表4）

（1）呼吸调控: 每日开展缩唇呼吸、腹式呼吸训练, 活动后进行, 改善通气。

（2）手精细活动训练：每日开展写字训练，促进职业功能回归。

（3）移动与力量训练：助力下步行训练，上下肢弹力带抗阻训练，增强自主活动能力与肌力。

（4）牵伸训练：每日练习华西呼吸康复操，放松全身肌肉，扩张胸廓。

（5）营养与随访：保证优质蛋白与纤维素摄入，定期监测体重；遵医嘱门诊复查血常规、胸部CT。

（6）家属参与：指导患者家属掌握居家康复技巧，为协助患者居家康复实施做准备。

3. 远期随访

患者出院后进行了为期5个月的居家康复。出院后2个月可完成基本生活自理，成功回归家庭；出院后5个月电话随访显示，患者已完全胜任原岗位工作，实现家庭与职业的双重回归。

本例颅脑术后合并重症肺炎、ICU-AW的急危重症患者，因早期病情危重无法即刻开展早期活动，经过41天康复前准备、57天康复补救、5个月居家康复的分阶段管理，最终实现脱机、拔管、出院并回归职业岗位，为重症康复临床实践提供了重要启示：康复时机可因病情延迟，但康复前准备期不可或缺。当患者无法通过康复安全筛查时，需通过IDT团队协作优化脏器功能、预防并发症，为后续康复介入创造条件。康复延迟后，积极的康复补救至关重要。需动态评估患者病情，分阶段制定个体化康复方案，针对性解决脱机困难、ICU-AW、心理/睡眠障碍等问题。重症康复需坚持以人为本的理念，结合患者职业和家庭背景实施个性化管理，联合多学科团队全程协作，最终实现患者回归家庭和社会的终极目标。

作者介绍

邬俞聪

四川大学华西医院呼吸与危重症医学科呼吸康复团队核心成员，中级物理治疗师；四川省康复治疗师协会委员；主要研究领域：危重症患者早期呼吸康复治疗、运动心肺试验及运动处方制定等；完成四川大学华西医院物理治疗学专业规范化培训，获得PCCM呼吸康复单修基地师资认定，获得中国康复医学会呼吸康复专科培训基地师资认证；参与编写呼吸康复规范化教材3部，发表核心期刊论文3篇。

唐娜

四川大学华西医院呼吸与危重症医学科MICU，护师，香港理工大学灾害护理理学硕士；擅长呼吸重症康复、气道管理及ECMO管理；四川大学华西医院呼吸与危重症医学科呼吸康复团队核心成员，负责呼吸重症康复实施和PCCM呼吸康复教学；获中国康复医学会呼吸康复专科培训基地师资证书、呼吸康复PCCM单修证书、ECMO专修证书；先后获得中国康复医学会呼吸康复全国案例比赛一、二等奖，四川省呼吸质控中心辩论赛一等奖；参与呼吸康复相关课题3项、新技术1项、著作权1项、参编书籍1部、专利2项。

李晓欧

四川大学华西医院呼吸与危重症医学科，副主任医师，医学博士；西藏自治区医院（四川大学华西医院西藏医院）院长助理，内科综合病房负责人；四川大学华西医院呼吸病学及美国哈佛大学联合培养博士，国家PCCM专培优秀毕业学员、华西青年榜样，中国康复医学会青年委员学组副组长及呼吸康复专业委员会秘书，四川省康复医学会呼吸康复分会常委、青委学组组长、重症康复学组副组长，美国胸科学会会员，欧洲呼吸协会会员；作为第一作者/通讯作者发表SCI文章10余篇、双核心期刊文章多篇，参编专著2部，编译著作2部，执笔指南1部。