从“被呼吸”到“呼吸”：一场生命的跋涉与重生

作者：莎热丽

单位：新疆医科大学第一附属医院RICU

1. 基本信息

患者，男性，61岁，身高182 cm，体重93 kg，于2025年1月23日由外院转入本院RICU。主诉：发作性喘息30年，加重伴呼吸困难1周。既往有高血压病3年，否认其他病史。对青霉素过敏。

2. 病史回顾

初始发病：30年前接触花粉后突发呼吸困难，讲话、爬楼及日常活动均受限，当地医院诊断为“支气管哮喘”，对症治疗后症状缓解。

反复发作：此后多次因花粉接触、受凉、劳累诱发呼吸困难，多发于夏季，多次于当地医院门诊治疗，使用氨茶碱、沙丁胺醇、沙美特罗替卡松等药物，症状可缓解，但未规律用药。

近期加重：1周前患者"感冒"后上述症状再发且进行性加重, 伴呼吸困难、咳嗽、咳痰, 痰呈白色且量多。于2025年1月15日就诊于当地医院, 收住ICU, 予气管插管机械通气, 抗感染、抗炎等对症治疗。

3. 辅助检查

血气分析（FiO₂ 60%）：pH 7.35，PaCO₂ 63.00 mmHg（↑），PaO₂ 143.00 mmHg，HCO₃⁻ 34.80 mmol/L（↑），BE 7.20 mmol/L（↑），氧合指数（P/F）238 mmHg。

血常规：WBC 13.69×10⁹/L（↑），NEU% 85.10%（↑），LYM% 7.20%（↓），Hb 119 g/L（↓）。

炎症指标：IL-6 27.30 pg/ml（↑），PCT 0.04 ng/ml，CRP 18.10 mg/L（↑）。

图1  患者胸部CT

病原学检查：外院肺泡灌洗液（BALF）NGS（2025年1月21日）结果：鲍曼不动杆菌（序列数2805089）、大肠埃希菌（序列数4519）、阴沟肠杆菌复合群（序列数274）、烟曲霉（序列数717）、土曲霉（序列数361）、细环病毒16型(序列数4)。本院呼吸道病毒核酸(2025年1月23日)示甲型流感病毒阳性。

4. 入院查体

体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸28次/分，血压157/88 mmHg。未吸氧状态下SpO₂ 76%；神志镇静，瞳孔等大等圆约2 mm，对光反射迟钝；经口气管插管，三凹征阳性；双肺呼吸音低，闻及弥漫性哮鸣音；双上肢及下肢近端肌力1级，远端肌力2级。

5. 初步诊断

重症肺炎；Ⅱ型呼吸衰竭；支气管哮喘（重度持续）；甲型流行性感冒；肺曲霉病；泌尿道感染；原发性高血压2级（极高危）；轻度肺动脉高压；低蛋白血症；营养风险。

6. 基础治疗

（1）呼吸支持：气管插管机械通气，支气管镜检查与气道廓清治疗。

（2）抗感染：根据病原学结果分层抗感染治疗，动态监测并调整方案。

（3）支持治疗：维持水电解质与酸碱平衡、营养支持、纠正低蛋白血症等。

7. 疑问

患者查体可见四肢肌力显著下降，结合其无既往神经系统疾病病史，需对肌无力病因进行鉴别诊断：首先需排查ICU获得性肌无力（ICU-AW），同时与重症肌无力、吉兰-巴雷综合征（GBS）等原发性神经肌肉疾病相鉴别。治疗团队梳理鉴别诊断思路（图2）后，申请神经内科专科会诊，并完善了肌电图与脑脊液检查。

图2  ICU常见肌肉功能障碍疾病分析图

患者腰椎穿刺脑脊液压力升高（约为230 mmH₂O），脑脊液检查提示蛋白-细胞分离（蛋白定量0.60 g/L，白细胞总数3.0×10⁶/L，符合吉兰-巴雷综合征典型脑脊液表现），同时肌电图检查结果也符合吉兰-巴雷综合征的电生理特征。基于上述证据，追加诊断“吉兰-巴雷综合征”，再次请专科会诊指导治疗，予患者静脉注射免疫球蛋白（丙球）冲击治疗7天。

1. 早期康复介入原则

早期康复于入住ICU或机械通气48~72小时内启动，贯穿ICU住院全程；人工气道开放后即开始脱机准备，而非脱机困难后再干预；遵循ABCDEF集束化策略，保障康复安全与有效性。

（1）介入时机：①血流动力学及呼吸功能稳定后，立即开始；②入院24～48小时后符合以下标准，即可实施：心率>40次/分或<120次/分；90 mmHg≤SBP≤180 mmHg，DBP≤110 mmHg，65 mmHg≤MAP≤110 mmHg；呼吸频率≤25次/分；血氧饱和度≥90%，机械通气FiO₂≤60%，PEEP≤10 cmH₂O；使用小剂量血管活性药物支持，多巴胺≤10 mg/(kg·min)或去甲肾上腺素/肾上腺素≤0.1 mg/(kg·min)；③生命体征稳定的患者，可逐渐过渡到每天选择适当时间作离床、坐位、站位、躯干控制、移动活动、耐力训练及适宜的物理治疗。

（2）暂停时机：①心率：静息心率的基础上下降>20%，心率<40次/分或>130次/分；②呼吸频率：RR<5次/分或>30次/分；③呼吸困难伴SpO₂<88%，机械通气FiO₂>60%，PEEP>10 cmH₂O；④血压：SBP>180 mmHg或DBP>110 mmHg，直立性低血压；MAP<65 mmHg；⑤急性心肌梗死；⑥急性心衰；⑦新发心律失常；⑧重新使用血管活性药物或剂量增加超过介入时机建议范围。

2. 初期康复评估（2025年1月26日）

（1）一般情况。①生命体征: 心率70~90次/分, 呼吸16次/分(机控), 血压126~146/65~83 mmHg, 体温36.8~38.2℃, SpO₂ 92%~96%。②管路与设备: 心电、尿管、鼻饲管、气管插管、胸腔引流管、中心静脉及动脉留置管通畅; 呼吸机、输液泵、监护仪运行正常。

（2）神经系统：镇静状态，配合度S5Q评分5分，RASS评分0~1分，存在呼吸机抵抗。

（3）呼吸系统：有创呼吸机SIMV模式辅助通气，明显呼吸困难，Borg呼吸困难量表10分。

（4）运动功能：被动关节活动度正常，无主动活动；双上下肢近端肌力1级、远端肌力2级；重症Berg平衡量表0分。

1. 体位管理

（1）良肢位摆放：床头抬高30°，头颈后仰，后伸肩胛以扩张胸廓；腰部充分支撑，骨盆位置正常；下肢轻微屈曲，预防关节挛缩。

（2）治疗性体位：首选高侧卧位。①床头抬高30°，头部垫枕。②患者呈侧卧位，提高肺容量，改善坠积。③双侧上肢之间垫一软枕，防止左侧肺容量降低和压迫心脏，右侧手臂放在枕头上。肘与腕均伸直。④双下肢屈曲，上下交替摆放，右侧腿在前方，中间垫三角枕，预防压疮，下肢三角形摆放使其稳定，足后垫枕，防止跟腱挛缩。⑤躯干后放一三角楔形枕，防止躯干扭转，耗氧量增加。

2. 气道廓清

（1）被动廓清。①叩拍：交替侧卧位，治疗师手掌呈杯状空心状态，用肘关节带动手掌平稳拍背，频率100~120次/分，1~2分钟/次，4次/天。②振动：取患者振动部位暴露体位，双手交叉给予不张部位呼气相垂直肋骨低频挤压振动，2分钟/次，4次/天。③机械排痰：患者交替侧卧位，振动部位为双下肺为主；25 Hz，10分钟/次，3次/天。

（2）主动廓清。①用力呼气技术。②主动循环呼吸技术（ACBT）：呼吸控制（引导患者按自身的速度和深度进行潮式呼吸，鼓励其放松上胸部和肩部，尽可能多的利用下腹部）；胸廓扩张运动（经鼻深吸气，在最大深吸气末屏气3秒，然后慢慢呼气。吸气时胸廓向外扩张，呼气时胸廓内收，重复3~5次）；用力呵气（保持嘴和声门开发，用力呼气，发出“哈”的声音；重复2次）。

3. 呼吸训练

胸廓松动技术：①辅助呼吸肌群放松训练：通过牵伸颈部及肩胛带肌肉，降低其张力，从而降低耗氧量；②本体神经肌肉促进技术（PNF）：通过感觉输入，激活肋间肌，改善胸廓扩张；③胸廓捻转：改善胸廓活动度。

4. 运动训练

（1）有氧训练：提高氧耐量（≤3 MET），转速20圈/分，20分钟/次，1次/天。

（2）抗阻训练：提升肌力，15 RM/组（RM=15磅），2组/次，3组/天；中等强度，心率控制在90~110次/分，Borg主观疲劳等级12~13分。

5. 日常生活活动训练

床上左右辅助翻身各5次/组，2组/次，2次/天；逐步过渡至自主翻身，并逐步延长维持时间。

6. 物理因子治疗

（1）超短波治疗：目的是改善肺部感染。双肺区对置，无热量模式，15分钟/次，1次/天，改善肺部感染。

1. 中期康复评估（气管切开后，2025年2月10日）

（1）一般情况。①生命体征：心率80~105次/分，脱机状态呼吸20~32次/min，血压125~142/67~82 mmHg，体温36.5~37.6℃，SpO₂ 94%~98%。②管路与设备：各管路通畅，监护与输液设备运行正常。

（2）神经系统：意识清醒，配合度S5Q评分5分，RASS评分+2分。

（3）呼吸系统：翻身、独坐时Borg呼吸困难量表均2分，轻度呼吸困难；mMRC呼吸困难量表4级，床上活动受限；桶状胸，胸式呼吸为主，吸呼比1:1.5；最大吸气压力（MIP）20 cmH₂O，辅助呼吸肌轻度用力；徒手胸廓活动度1.4 cm，活动度差；咳嗽分级3级，力量偏弱；24小时痰液量＜50 ml，黏稠度Ⅱ度，黄白色；膈肌超声提示平静呼吸活动度1.12±0.03 cm。

（4）运动功能：主被动关节活动度正常；双上下肢肌力3+~4-级；重症Berg平衡量表示坐位需靠背或双手支撑。

（5）日常生活活动能力：DEMMI量表30分，可完成桥式运动、翻身、由躺至坐动作。

2. 治疗节点

患者经综合治疗与系统康复后，病情持续改善，关键时间节点如下。

2025年1月23日：急诊入院，气管插管机械通气，重度呼吸衰竭与肢体无力。

2025年2月7日：行气管切开术，逐步脱离呼吸机依赖。

2025年2月19日：病情稳定，转康复科继续康复治疗。

2025年3月18日: 呼吸功能、肢体肌力、日常生活能力显著恢复, 好转出院。

中期评估显示，患者呼吸困难明显缓解，咳嗽排痰能力提升，肌力由近端1级、远端2级恢复至3+~4-级，可独立完成坐位、翻身等基础动作，炎症指标逐步降至正常（图3），气道分泌物显著减少，脱机与气道管理能力明显改善。

图3  患者血常规及炎症因子变化趋势

1. 总结

（1）体位管理是重症患者康复的基础, 任何活动和运动都不能代替。

（2）机械通气患者早期渐进性活动安全有效，前提是基于安全性评估。

（3）康复安全依赖多学科协作、专业人员配置、治疗前全面评估与治疗中严密监测，必要时及时调整方案。

（4）主动活动康复效益优于被动活动，应鼓励患者最大限度主动参与。

（5）重症患者需结合症状联合应用多项康复技术，能使效果更大化。

2. 思考

（1）诊断经验：重症哮喘合并感染患者，若呼吸困难持续无法缓解，需警惕吉兰-巴雷综合征等罕见并发症，通过肌电图、脑脊液检查尽早明确诊断。

（2）治疗经验：采取分层抗感染策略，平衡免疫调节药物应用时机，开展多学科协作治疗。如本病例针对不同病原体分层抗感染，及时对因治疗，并进行多学科协作。

（3）康复经验：早期康复干预是危重症患者恢复的关键，联合康复训练可促进神经功能恢复和肢体功能改善。本病例联合早期康复干预，患者恢复良好。