呼吸重症患者的体位管理与主/被动活动

作者：杨阳

单位：云南省第一人民医院康复医学科

1. 体位对呼吸生理的影响

从呼吸生理学角度，不同体位对肺容量、气道阻力存在显著影响，是体位管理的重要依据。直立位下患者功能残气量最高，较仰卧位提升约50%，功能残气量对维持酸碱平衡、保持肺泡持续扩张具有重要意义；闭合容量随年龄增长而增加，卧位会进一步加剧这一效应，易引发气道闭合。同时，直立位可使主气道直径轻微增大，若患者存在气道阻塞，卧位所致的轻度气道狭窄即可显著升高气道阻力。因此，临床应优先选择直立位，减少仰卧位使用，预防气道闭合。

2. 体位管理原则

（1）定期评估：康复遵循“始于评估、终于评估”的原则。①定期评估患者的治疗效果，例如呼吸功能改善、生活质量提升等，以了解体温管理放慢的有效性；②密切监测病情变化，及时调整体位管理策略，以确保最佳的治疗效果；③根据定期评估的结果，及时调整体位管理方案，以适应患者的具体情况和病情需要。

（2）安全舒适：①在调整患者体位时，应确保患者的安全，避免二次伤害的发生。例如，对于行动不便的患者，可使用辅助器具如轮椅等；②确保患者的体位舒适，避免出现压疮、肌肉疼痛等问题。例如，对于需要长时间卧床的患者，可以为其选择舒适的卧姿；③给予患者心理支持，缓解其焦虑、恐惧等情绪问题，以保持良好的心态面对疾病。

3. 体位处方通用方法

为降低心血管与肺部并发症风险，体位处方需遵循标准化流程：每1～2小时为患者翻身一次，每几个小时进行一次关节活动度的活动，通过体位变换促进局部血液循环、增加肺泡通气量、维持关节与肌肉活动功能；配合弹力袜、气压治疗等设备，减少肢体水肿，预防深静脉血栓。

4. 常见体位处方与临床应用

（1）仰卧位：仰卧位经常用于涉及身体前表面（如腹部、心脏、胸部）的手术和一般检查或身体评估。腘窝下方和腰部弯曲处可放置小枕头，加强支撑；足跟必须用枕头或脚踝垫保护；放置柔软衬垫或踏板来防止跟腱挛缩。

（2）半卧位：通用于心脏、呼吸或神经系统损伤的患者，对放置鼻胃管的患者是最理想的体位。不利的颈部对线，应鼓励患者减少依靠枕头，以充分伸展颈部，注意腰部弯曲的位置，并使用踏板预防足下垂。

（3）侧卧位与半侧卧位：可以缓解骶骨和脚后跟的压力，增加髋关节和膝盖的屈曲度能够提供更大的稳定性和平衡性。侧卧位与半侧卧位可以促进痰液引流，降低误吸概率，同时刺激本体感觉恢复。

（4）直腿支撑位: 最大限度进行肺扩张, 有利于呼气和咳嗽, 可优化通气效能。

（5）头低位：增加静脉回流，用于体位引流与促进淋巴回流。呼吸困难时，体位引流可能需要适度倾斜。

（6）起立床：借助起立床逐步抬高床头，可减少食管反流，促进胃排空，防止食道裂孔疝患者反流，预防体位性低血压。需要注意的是，每抬升15°，观察5分钟，每日总角度不超过45°。

（7）俯卧位：是唯一可以完全伸展髋关节和膝关节的卧位，有助于防止臀部和膝盖的屈曲挛缩。如果患者存在脊椎问题，则禁忌使用；重力对躯干的拉力会产生明显的脊柱前凸或向前弯曲；患者的背部正确对位时，采能使用俯卧位。俯卧位能使肝、脾、肾等非固定的内脏向前和尾侧位移；增加动脉氧分压、潮气量和肺顺应性，且增加交感神经性毒性。

1. 体位调整引流

（1）半卧位：上半身抬高30°～45°，减少咽喉部分泌物聚集，保持呼吸道通畅。

（2）侧卧位：将患者侧向一方，有助于痰液引流，减少肺部感染的风险。

（3）俯卧位：将患者的腹部朝下，有助于减轻呼吸困难，改善呼吸功能。

2. 定期翻身拍背

根据患者的具体情况，定时进行翻身，避免长时间保持同一姿势，导致压疮和其他并发症。在翻身时，对患者的背部进行拍击，有助于痰液松动，便于患者自行排痰。在翻身拍背时，要注意对患者的保暖和舒适度，避免二次伤害。

3. 规范吸痰操作

1. 主动活动的作用

主动活动由患者自主完成，主要作用包括：

（1）增强肌肉力量，提升肢体运动能力。例如，患者可以进行简单的床上活动，如翻身、坐起等，这些活动能够逐渐增加肌肉的收缩力和力量。

（2）促进肺功能恢复，增加肺容量、改善通气效率。例如，患者可以进行深呼吸、缩唇呼吸等呼吸肌训练，可以帮助患者更好地控制呼吸，减轻呼吸困难。

（3）加速整体康复进程，缩短住院时间，提高生活质量。例如，患者可以在医护人员指导下进行简单的运动训练，如床上肢体运动、下床活动等。

2. 被动活动的作用

被动活动由医护人员或家属辅助完成，无需患者自主发力，主要作用包括：

（1）预防肌肉萎缩，避免关节僵硬。例如，医护人员或家属可以帮助患者进行关节的屈伸运动，以保持关节的灵活性。

1. 关节被动活动

（1）肩关节：患者仰卧，医护人员或家属一手扶住患者的肩膀，另一手托住患者的肘部，然后缓慢将肩关节从内向外、从前向后进行环绕运动。

（2）肘关节：患者仰卧，医护人员或家属一手握住患者的前臂，另一手托住患者的上臂，然后缓慢将肘关节从内向外、从前向后进行环绕运动。

（3）腕关节：患者仰卧，医护人员或家属一手握住患者的腕关节，另一手托住患者的手掌，然后缓慢将腕关节从内向外、从前向后进行环绕运动。

（4）髋关节：患者仰卧，医护人员或家属一手扶住患者的腰部，另一手托住患者的大腿，然后缓慢将髋关节从内向外、从前向后进行环绕运动。

（5）膝关节：患者仰卧，医护人员或家属一手扶住患者的膝关节，另一手托住患者的小腿，然后缓慢将膝关节从内向外、从前向后进行环绕运动。

（6）踝关节：患者仰卧，医护人员或家属一手扶住患者的踝关节，另一手托住患者的脚掌，然后缓慢将踝关节从内向外、从前向后进行环绕运动。

2. 肌肉按摩

按摩部位以肢体主要肌肉群与肩井穴、大椎穴、膏肓俞等穴位为主，采用轻柔手法促进血液循环、缓解肌肉紧张。此外, 按摩还可以促进肌肉的生长和修复, 有助于预防肌肉萎缩。每次按摩时长约30分钟, 每日1～2次, 可根据患者病情调整。

1. 辅助运动

（1）床上翻身：在医护人员或家属帮助下，患者可进行床上翻身，有助于改善患者的姿势和舒适度，同时也有助于预防压疮和肺炎等并发症。

（2）坐起运动：在医护人员或家属帮助下，患者可在床上坐起，同样有助于预防压疮和肺炎等并发症。

（3）关节屈伸运动: 在医护人员或家属帮助下, 患者可进行关节屈伸运动, 有助于保持关节的灵活性和避免关节僵硬。

2. 主动运动

患者在指导下自主完成，逐步提升运动能力。

（1）床上肢体运动：患者可在床上进行肢体运动，如手臂和腿部的简单运动，有助于改善肢体血液循环、缓解肌肉萎缩和僵硬等症状。

（2）下床活动：在医护人员指导下，患者可逐渐下床活动，有助于改善患者的身体状况和精神状态，同时也有助于促进康复。

1. 深呼吸

深呼吸包括深吸气、慢呼气两个过程。患者可以通过鼻子吸气，然后通过口腔缓慢呼气，使肺部充分扩张和收缩，以锻炼呼吸肌的力量和耐力。深呼吸的频率通常为每分钟6～8次。患者可以根据自身情况逐渐增加呼吸频率，但不宜过快或过慢。深呼吸的深度是指空气进入肺部的深度。患者应尽可能将空气吸入肺部深处，并缓慢呼气，使肺部内的气体充分排出。

2. 缩唇呼吸

缩唇呼吸是通过缩小嘴唇，缓慢呼气的方法。患者可以通过鼻子吸气，然后通过口腔缓慢呼气，同时收缩嘴唇呈吹笛状，使气体通过口腔缓慢排出。缩唇呼吸的频率通常为每分钟6～8次。患者可以根据自身情况逐渐增加呼吸频率，但不宜过快或过慢。

3. 腹式呼吸

1. 评估病情

在训练前，需全面了解患者的病史和病情，包括患者的呼吸功能、营养状况、心理状态等，以便更好地评估患者的状况，确保训练方案适合患者。

在训练过程中，需密切关注患者的生命体征，如心率、血压、呼吸等，出现异常时及时处理，确保患者的安全。此外，还需密切观察患者的面部表情、肢体动作等，以便更好地了解患者的病情和反应。

2. 监测生命体征

持续监测心率、血压、呼吸等指标，若患者出现心率异常（过快/过慢）、血压波动（过低）、呼吸过快/过慢等情况，立即暂停训练并处理。

3. 循序渐进

在康复过程中，应该逐渐增加患者的运动量，避免过度劳累导致病情加重。可以根据患者的实际情况和医生的建议，逐渐增加运动时间和强度，选择适合患者的运动方式，避免过度运动导致病情加重。在康复过程中，应合理安排患者的作息时间，保证充足的睡眠和休息。

1. 脱机前评估

（1）呼吸功能评估：脱机前需要对患者的呼吸功能进行全面评估，包括呼吸频率、呼吸节律、呼吸强度等，这些指标可以反映患者的呼吸肌功能和肺功能情况，是脱机训练的重要依据。

（2）营养状况评估：呼吸重症患者往往存在营养不足的问题，因此需要评估患者的营养状况。如果患者的营养状况不佳，可能会影响脱机训练的效果，需要在脱机训练前进行必要的营养支持。

（3）心理状况评估：呼吸重症患者往往存在焦虑、恐惧等心理状况，这些状况可能会影响脱机训练的效果。因此，需要在脱机训练前对患者的心理状况进行评估，并采取相应的心理支持措施。

2. 逐步脱机

（1）减少呼吸机使用时间：在逐步脱机的过程中，需要逐渐减少呼吸机使用时间，直至完全脱离呼吸机。具体减少呼吸机使用时间的方式和速度需要根据患者的具体情况而定。

（2）强化呼吸肌训练：在逐步脱机的过程中，需要增加呼吸肌训练的时间和内容。呼吸肌训练可以帮助患者更好地掌握呼吸技巧，提高呼吸肌的力量和耐力。

（3）心理支持：在逐步脱机的过程中，需要给患者提供心理支持，帮助其克服焦虑、恐惧等心理状况，保持积极的心态面对疾病。

3. 脱机后支持

脱机并非康复终点，需持续干预。

（1）继续开展呼吸肌训练：脱机后，患者需要继续进行呼吸肌训练，以巩固脱机训练的效果。呼吸肌训练可以帮助患者更好地掌握呼吸技巧，提高呼吸肌的力量和耐力。

（2）个体化营养支持：脱机后，患者仍需进行营养支持，以补充身体所需的能量和营养物质。具体的营养支持方案需要根据患者的具体情况而定。

体位管理与主/被动活动是呼吸重症康复的重要技术，其价值在于优化呼吸生理、维持肢体功能、提升呼吸肌效能，最终助力患者顺利脱机、减少并发症、加速康复。临床实践中需以评估为基础，结合患者病情制定个性化方案，严格遵循安全原则，循序渐进实施干预，实现呼吸功能与肢体功能的协同恢复，为呼吸重症患者的预后改善提供保障。

作者介绍

杨阳

云南省第一人民医院康复医学科康复治疗师，硕士研究生，呼吸康复小组核心成员，呼吸康复单修基地培训导师；云南省康复医学会加速外科专委会委员，2023年中日友好医院进修呼吸康复，2023年完成中日笹川医学奖学金呼吸康复培训学习，擅长慢性呼吸疾病、呼吸危重症、肺移植的康复评估及治疗。