作者：高鹏飞
单位：河南科技大学第一附属医院呼吸与危重症医学中心
乳酸是重症医学领域评估组织灌注与代谢状态的核心指标，其动态变化对休克患者的复苏决策具有重要的参考价值。随着临床研究的不断深入，乳酸监测的应用场景、价值边界与局限性逐渐清晰。本文结合乳酸的生成代谢机制、临床应用证据、现存问题及优化策略，系统阐述动态乳酸监测指导休克复苏的临床实践要点。
1. 乳酸的发现历史
学界对乳酸的临床认知已有近两百年的历史，其最早由学者在分娩后死亡的感染、出血孕妇尸检心脏血中发现，此后逐步成为临床评估组织缺氧的重要标志物。
2. 细胞内乳酸生成与代谢通路
乳酸的生成与代谢依托细胞内完整的代谢网络，主要通路包括：
（1）生成途径：以糖酵解为核心，同时可通过谷氨酰胺分解产生；在缺氧状态下，丙酮酸无法进入三羧酸循环，经乳酸脱氢酶（LDH）转化为乳酸，导致乳酸大量堆积。
（2）代谢途径：氧供充足时，乳酸可氧化生成丙酮酸进入三羧酸循环供能；也可通过糖异生重新合成葡萄糖；还能转化为乳酸辅酶A，参与组蛋白与非组蛋白的乳酸化修饰，调控基因表达；此外，乳酸还可通过单羧酸转运蛋白1（MCT1）实现细胞间穿梭进入靶细胞，参与细胞生理和病理过程的调节。
1. 乳酸水平升高的机制
血乳酸水平升高由生成增多与清除减少共同驱动：组织缺血缺氧引发无氧糖酵解增强，导致乳酸生成增多；而肝肾功能障碍会显著降低乳酸的清除能力，进一步加重高乳酸血症，这也是乳酸可用于评估休克的病理生理基础。
2. 乳酸的临床应用发展
乳酸的临床应用历史悠久, 1965年已有研究对高乳酸血症进行分型并阐述其临床意义。近年来, 乳酸监测在疑似感染、严重脓毒症、脓毒性休克患者中的应用比例持续攀升, 成为重症患者的常规监测项目。
3. 乳酸监测的临床价值
（1）风险预测：血乳酸水平升高是感染患者进展为脓毒性休克的独立危险因素，能够提前预警病情恶化。
（2）识别隐匿性低灌注：对于血流动力学稳定的高危非心脏术后入住ICU的患者，乳酸升高可提示隐匿性组织低灌注，此类患者死亡风险显著增加，死亡组患者血乳酸水平常呈持续升高状态。
（3）诊断脓毒性休克的依据：Sepsis 3.0诊断标准明确脓毒性休克诊断标准中包含了乳酸，即：充分液体复苏后仍需血管活性药物维持平均动脉压≥65 mmHg，且血清乳酸＞2 mmol/L。
4. 脓毒性休克复苏中乳酸的动态变化规律
一项纳入104例脓毒性休克患者的前瞻性研究显示，乳酸在复苏24小时内呈先快速下降、后缓慢下降的双相特征。①快速下降期：复苏最初6小时，乳酸下降速率快，此阶段为氧输送/液体复苏依赖期，乳酸变化可有效指导液体复苏。②缓慢下降期：6小时后乳酸下降趋于缓势，对液体复苏的敏感性降低，此时高乳酸水平多与非低灌注因素相关，乳酸可能不再适合继续指导液体复苏。如果继续以降低乳酸为导向，很可能发生复苏过度。同时，乳酸恢复正常的时间存在显著的个体差异：42例（52%）患者24小时恢复正常，4例患者于复苏后48小时恢复正常，10例患者72小时恢复正常，还有6例患者7天后才恢复正常。
5. 早期乳酸导向复苏的临床获益
多项研究证实，脓毒性休克早期（初始8小时）以乳酸为导向的液体复苏策略可以改善患者的临床结局：以每2小时乳酸下降≥20%为目标，能缩短脓毒性休克患者的机械通气时间、血管活性药物撤离时间及ICU住院时间，降低院内死亡率。
尽管乳酸应用广泛，但其指导复苏的价值仍存在学术争议：部分学者认为以乳酸水平为导向的液体复苏可以降低死亡率，但部分学者对此持否定态度，也有学者认为现有证据尚未形成定论，这一争议也推动了乳酸监测优化方案的研究。
2019年JAMA 杂志发表了ANDROMEDA-SHOCK研究结果，该研究纳入424例早期脓毒性休克患者，对比以毛细血管再充盈时间（CRT）为导向的液体复苏与以乳酸水平为导向的液体复苏的效果，结果发现：①在28天病死率方面，CRT组为34.9%，乳酸组为43.3%；②在液体输注量方面，复苏前8小时，CRT组输液量较乳酸组少408 ml，提示以乳酸为导向的液体复苏可能增加过度复苏风险。后续针对该研究的贝叶斯分析进一步证实，以CRT为导向的液体复苏策略在降低28天病死率、改善SOFA评分方面均优于以乳酸水平为导向的液体复苏策略。
2023年Chest 杂志发表的研究表明，最初2小时内乳酸水平下降≥10%的患者（有反应）和＜10%的患者，乳酸变化轨迹差异很大。原因可能在于脓毒症患者初始乳酸清除率受合并症（肝肾功能障碍等）干扰显著，无法准确预测后续乳酸变化轨迹；即使早期乳酸下降率≥10%，后续乳酸波动仍较大，单一清除率指标难以指导长期复苏。
1. 乳酸水平升高的病因分型复杂
临床将高乳酸血症分为A型与B型，二者病理机制差异显著。
（1）A型：与组织低灌注、缺氧直接相关，如休克、重度贫血、一氧化碳中毒等，液体复苏对此类乳酸升高有效。
（2）B型：无明确低灌注，由代谢异常、药物、疾病等引发，如脓毒症有氧糖酵解、肝肾功能衰竭、线粒体功能障碍、药物（利奈唑胺、丙泊酚）影响、癌症Warburg效应等，液体复苏对此类乳酸升高无明显效果。
2. 脓毒性休克中乳酸与低灌注关联性有限
脓毒性休克患者中，乳酸水平升高并非均由低灌注导致。研究显示，65%的乳酸水平升高患者的中心静脉血氧饱和度（ScvO2）正常或升高，仅35%的患者伴随ScvO2降低。提示乳酸升高的原因主要与氧利用障碍有关，仅少数与氧输送减低有关。
乳酸升高伴ScvO2降低，提示氧输送障碍，液体复苏可有效降低乳酸水平。乳酸水平升高伴ScvO2正常/升高，提示氧利用障碍，液体复苏无法改善乳酸水平。
3. 有氧条件下乳酸水平升高的诱因
除低灌注外，有氧状态下乳酸水平升高还可见于下述情况：有氧糖酵解增加、肝衰竭、肾衰竭、肺损伤、线粒体功能障碍等，进一步增加了乳酸解读的复杂性。
1. 把握乳酸监测的时间窗
严格遵循乳酸动态变化规律，聚焦早期复苏阶段应用。
0～6小时：乳酸快速下降期，以乳酸变化指导液体复苏可靠性高。
6～24小时: 乳酸缓慢下降期, 减少乳酸对复苏的指导权重, 避免过度液体治疗。
晚期：乳酸水平升高多与非灌注因素相关，不再作为复苏的核心依据。
2. 多指标联合监测
单一乳酸指标监测存在局限性，需联合多模态指标综合评估。2012年J Crit Care 杂志发表的研究证实，复苏6小时CRT与Tc-toe同时正常的患者，复苏成功率达85%；仅CRT异常者，成功率仅50%，多指标联合可显著提升评估准确性。以代谢参数[ScvO2、P(cv-a)CO2]正常化为标准，则与最终是否复苏成功无内在联系，提示乳酸、CRT、Tc-toe等是指导复苏较为可靠的指标。此外，ScvO2与乳酸清除率同样可用于液体复苏的监测。
3. 结合临床表现综合判断
乳酸解读必须结合患者的临床状态，重点需关注以下指标：尿量、心率与血压是否稳定、肢端温度与皮肤花斑程度、神志是否清晰，排除肝肾功能异常、糖尿病、药物影响等干扰因素后，再判断乳酸水平升高的原因。
4. 多指标联合复苏流程
临床可采用标准化流程：乳酸水平升高→排除非灌注因素→联合ScvO2判断氧输送/氧利用障碍→结合CRT、P(cv-a)CO2及临床体征→制定个体化复苏方案，避免单一依赖乳酸导致治疗偏差。乳酸是脓毒性休克复苏中最常用的监测指标，但其水平升高并非均由组织低灌注所致，氧利用障碍、乳酸清除下降、代谢紊乱等非灌注因素均会影响其水平。动态乳酸监测的价值集中于休克早期（6～8小时内），此阶段可有效指导液体复苏；后期干扰因素增多，单一指标指导意义有限。临床实践中需将动态乳酸与ScvO2、P(cv-a)CO2、CRT及临床体征联合，实现多模态、动态化评估，从而制定更精准、安全的休克复苏策略。
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高鹏飞
河南科技大学第一附属医院呼吸与危重症医学中心，医学博士，副教授，硕士生导师；中国医师协会呼吸医师分会危重症工作委员会青年委员，河南省研究型医院学会肺栓塞与肺血管病专委会委员，河南省预防医学会过敏病预防与控制专委会委员，洛阳市医学会呼吸病学分会委员；入选首届河洛青年人才托举工程（2022年），入选河洛青年科技创新拔尖人才（2024年）；主持河南省自然科学基金1项，河南省科技攻关项目2项，以第一/通讯作者在Respiratory Research、Respiratory Medicine、Clinical and Experimental Allergy、Journal of Translational Medicine 等知名期刊发表论文10余篇。
本文仅用于学术领域的理论探讨与专业交流，不涉及任何商业推广、产品宣传等非学术用途，亦不作为临床诊疗活动中最终决策的依据。临床实践需根据患者的具体情况选择适宜的处理措施。
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