休克患者微循环的床旁监测

作者：高鹏飞

单位：河南科技大学第一附属医院呼吸与危重症医学中心

休克发病机制的关键在于微循环灌流量减少, 这一变化会直接造成细胞层面的缺氧损伤, 进而引发多器官功能受损, 累及心脏、肺、肾、脑等重要脏器, 具体可表现为心肌收缩力下降甚至心源性休克、肺弥散功能降低引起发绀及呼吸困难、急性肾小管坏死导致少尿、脑水肿甚至脑疝等症状。微循环的功能状态会随休克进展呈现阶段性变化, 依次为微循环缺血缺氧期、微循环淤血性缺氧期、微循环衰竭期。

微循环作为大循环与器官组织之间连接的桥梁，其结构具备四大显著特点。①细：微动脉及微静脉的管径极细，仅允许1～2个红细胞通过；②长：微循环血管拉直后的总长度可达10万～13万公里，长度足以绕地球2圈；③慢：微动脉及微静脉中的血流速度缓慢，流速仅为1 mm/s；④薄：微动脉及微静脉的管壁厚度仅为一张纸的1%。

临床研究已明确，微循环障碍是休克发生发展过程中的关键机制，从休克的初始发生到最终器官功能障碍的出现，微循环障碍始终发挥着重要作用，因此对微循环障碍进行早期识别与准确评估，在休克的临床诊疗中至关重要。

微循环监测的临床价值同样不容忽视。①微循环障碍的程度与患者的发病率、死亡率均存在显著相关性；②休克患者应用血管活性药物调节血管张力时，微循环的实际变化情况亟待明确；③微循环监测能够有效评价休克复苏的目标与实际效果，判断微循环的复苏状态；④临床实践发现，即使通过介入治疗有效调整了心输出量、血压、中心静脉氧饱和度等体循环血流动力学指标，患者的死亡率仍处于较高水平，这也证实改善体循环血流动力学并不能保证微循环灌注得到同步改善。因此，单独关注微循环状态具有重要的临床必要性。

1. 传统微循环监测方法

传统微循环监测方法凭借操作便捷、可快速实施的特点成为休克早期识别的重要手段，主要包括毛细血管充盈时间（CRT）、花斑评估、外周皮肤温度评估三类，临床可通过这些方法快速获取患者微循环的基础信息。

（1）CRT：CRT的检测方式为用手指对患者指（趾）甲、额部、胸骨表面、胫骨前内侧面等表浅部位的局部皮下组织压迫5～10秒，去除压力后观察局部颜色恢复所需的时间。该指标的正常值为≤2秒，当数值＞4～5秒时提示指标异常，可作为微循环灌注异常的早期提示。临床实践中，按压的时间与力度虽存在主观差异，缺乏统一的质控标准，但仍能为临床早期判断提供重要参考。

（2）花斑评分：花斑评分以患者下肢皮肤花斑的范围为评估依据，采用0～5分的评分标准，不同分值对应不同的微循环状态：0分为无花斑；1分为花斑局限于膝部，面积约硬币大小；2分为花斑范围不超过髌骨上缘；3分为花斑范围不超过大腿中部；4分为花斑范围不超过腹股沟；5分为花斑范围超过腹股沟之外。分值越高提示微循环障碍越严重。

（3）外周皮肤温度评估：外周皮肤温度评估包含主观与客观定量评估，客观评估主要关注三种温度差值：①外周体温与环境温度之间的差值＜2℃；②核心体温与足趾体温之间的差值＞7℃；③前臂体温与指尖体温之间的差值＞4℃。临床中若仅通过主观触摸发现患者四肢明显发冷，往往提示微循环障碍已处于较严重阶段，错失早期干预的时机。

2. 常用辅助监测指标

（1）末梢灌注指数（PI）：PI的计算方式为搏动成分与非搏动成分的比值，该指标与血氧饱和度（SpO₂）无相关性，其数值变化可反映末梢灌注状态。PI＞1.4为正常；0.7～1.4为轻度下降；0.2～0.7为中度下降；＜0.2为重度下降。

（2）经皮氧分压（PtO₂）和氧负荷试验：PtO₂的参考范围为＞40～60 mmHg，PtO₂指数（PtO₂/PaO₂）参考范围为0.5～0.8。局部氧负荷试验（OCT）通过观察患者吸入纯氧后PtO₂的反应评估微循环，参考标准为10 min OCT＞66 mmHg且10 min OCT＞0.55。该检测虽能评估局部氧储备情况，但检测耗时约10 min，在休克早期需快速处理多项临床问题的场景下，其应用存在一定局限。

（3）组织血氧饱和度（StO₂）：StO₂基于光学原理，通过近红外光（波长600～800 nm）测定组织内氧合血红蛋白（HbO₂）与去氧合血红蛋白（Hb）的比例，不同血红蛋白成分对近红外光的吸收衰减程度存在差异，可通过这一特性计算相应成分浓度。该指标是评估组织灌注的无创敏感指标，能够发现早期休克。

3. 微循环可视化监测技术

微循环的传统监测与辅助指标均为通过外在特征间接反映微循环状态，而微循环障碍的可视化监测是近一二十年的重要研究进展，实现了从实验室技术向临床应用的转化，核心包括基于光学技术的正交偏振光谱成像（OPS）和旁流暗场成像（SDF）技术，其中SDF技术作为OPS的衍生技术，二者原理与组成基本一致。

（1）技术原理与发展历程：OPS与SDF的核心原理为通过光学元件的发光通道将光探照至皮肤表面，微循环内的组织与血管会形成物理信号反馈，经光学处理与信号转换后，生成可反映微循环状态的图像。OPS技术的临床探索始于20世纪90年代：1999年Nature Medicine 杂志首次报道OPS成像技术与活体显微成像效果等效，该技术也首次经伦理委员会批准用于神经外科术中颅脑微循环观察；2001年，该技术被用于小鼠肝脏、皮瓣微循环研究及猪内毒素血症相关研究；2002年，DeBacker等将其用于脓毒症患者，并研发了DeBacker评分和MFI评分等微循环评估标准，为该技术的临床应用奠定了基础。目前国内已有数十家医疗单位开展了SDF技术的临床应用，相关临床研究也已发表了多篇学术成果。

（2）理想监测部位与评估原则：舌下三角区是微循环可视化监测的理想部位，该区域位于舌下系带和皱皮之间，血流丰富，能真实反映全身微循环状态，且现有手持化设备可实现床旁便捷检测。2007年Critical Care 杂志对舌下微循环评估的采集与分析要点进行了详细阐述，明确了图像质量要求、压力判断标准及分析参数定义，为该部位的标准化监测提供了依据。

（3）半定量评估指标：目前舌下微循环可视化监测的核心半定量评估指标为DeBacker评分和MFI评分，同时还包括灌注比例、灌注密度等灌注质量相关指标。①DeBacker评分：通过在监测图像上绘制六条线，统计血管与线条的交点数量，以交点数量除以六条线长度之和代表血管密度；但该指标的局限在于未考虑血管的流动性与血管直径，仅能反映血管分布情况。②MFI评分：通过对监测图像的四个象限进行评分后取平均值，代表微循环的整体流动情况。该指标的局限性为主观性较强，观察者之间的一致性为77%～90%。

微循环监测在休克的临床诊疗中具有多重核心应用价值，可实现休克的早期识别、患者预后判断，同时能为液体复苏、血管活性药物使用提供精准的临床指导，而可视化监测技术的发展，使得微循环状态评估更直观和精准。

1. 早期识别：直观区分微循环正常与异常状态

研究显示，通过OPS可视化技术可以直接观察健康人群与感染性休克患者的微循环差异：健康组的大、小血管密度丰富，灌注状态良好；而感染性休克组的小血管密度出现明显下降，有效灌注血管数量显著减少。对微循环参数的定量分析也证实, 感染性休克患者与正常对照组的血管有效灌注密度、血管数量、红细胞流速等指标均存在显著差异, 其中红细胞流速呈偏态分布, 感染性休克患者的红细胞流速中位数明显左移, 提示血流速度显著减慢。

2. 预后判断：与患者死亡率、并发症发生风险密切相关

2017年Critical Care 杂志发表的研究显示，以MFI评分2.6为临界值，结合动脉乳酸水平进行亚组分析发现，无论处于哪个乳酸亚组，MFI评分＜2.6即微循环灌注质量差的患者，其ICU死亡率与医院总死亡率均显著高于灌注质量良好的患者，提示微循环灌注状态是评估患者死亡率的重要指标。

2023年Crit Care Med 杂志发表的研究发现, 在ICU人群中, 单点延长CRT与异常微循环和死亡率增加独立相关。

2018年Crit Care Med 杂志发表的出血性休克相关研究显示，将患者分为发生MODS与未发生MODS两组，两组的微循环可视化监测指标存在显著差异，但心输出量、平均动脉压等体循环指标无明显差异。这一结果提示，单纯依赖体循环指标可能会低估疾病的严重程度，微循环状态参数对于出血性休克患者MODS的发生风险具有更高的预测价值。

2018年Critical Care 杂志发表的一项脓毒症患者回顾性分析显示，生存组与死亡组的微循环指标在72小时时已出现明显差异，且该差异随时间推移逐渐增大；同时，患者基线的微循环灌注状态是90天死亡风险的独立预测因子，进一步证实了微循环监测在预后判断中的重要性。

3. 指标相关性：与传统监测指标具有良好关联性

微循环可视化监测的灌注比例、灌注密度等指标，与CRT等传统微循环监测指标具有较强的相关性，说明传统指标能在一定程度上反映微循环的实际灌注状态，而可视化指标则能对微循环状态进行更精准及深入的评估。

4. 治疗指导：为复苏与药物使用提供依据

微循环监测可直接反映患者的组织灌注状态，为液体复苏的剂量、时机调整提供精准指导，避免过度液体复苏带来的临床风险；同时，通过监测微循环状态的变化，可以评估血管活性药物的临床疗效，为药物的种类选择、剂量调整提供依据，实现休克治疗的个体化与精准化。

微循环障碍是休克发生的重要始动因素，且在休克的后续发展过程中发挥着关键作用，直接影响患者的病情进展与器官功能状态。对休克患者进行及时、高效的微循环评估，是早期识别休克、准确判断病情、改善患者预后的关键环节，可弥补体循环监测的局限性，避免因仅关注体循环指标而低估病情。微循环监测技术的应用并非非此即彼，联合应用CRT、花斑评分等传统监测技术与OPS/SDF等可视化监测技术，能实现对患者微循环状态的全面评估，为休克的临床诊疗提供更丰富、更精准的依据。

作者介绍

高鹏飞

河南科技大学第一附属医院呼吸与危重症医学中心，医学博士，副教授，硕士生导师；中国医师协会呼吸医师分会危重症工作委员会青年委员，河南省研究型医院学会肺栓塞与肺血管病专委会委员，河南省预防医学会过敏病预防与控制专委会委员，洛阳市医学会呼吸病学分会委员；入选首届河洛青年人才托举工程（2022年），入选河洛青年科技创新拔尖人才（2024年）；主持河南省自然科学基金1项，河南省科技攻关项目2项，以第一/通讯作者在Respiratory Research、Respiratory Medicine、Clinical and Experimental Allergy、Journal of Translational Medicine 等知名期刊发表论文10余篇。