休克容量反应性评估

作者：童瑾

单位：重庆医科大学附属第二医院重症医学科

休克是由创伤、感染、失血、过敏等多种病因引发的有效循环血流量减少，进而导致组织灌注不足、细胞缺氧、代谢紊乱及功能受损的临床病理生理综合征，其本质是氧输送（DO₂）不足，无法满足机体的代谢需求。

维持机体组织正常灌注，需同时满足四项基础条件：①充足的血容量；②足够的心排出量；③适宜的外周血管张力；④畅通的血管通路。

依据血流动力学特征，休克可分为四类：①低血容量性休克：因血液或体液大量丢失导致有效循环血量绝对不足；②心源性休克：心脏泵血功能衰竭，无法维持有效心排出量；③分布性休克：感染、过敏等因素引发血管张力异常，血液分布紊乱；④梗阻性休克：血流循环通路受阻，导致灌注障碍。

休克状态下, 微循环会经历阶段性病理变化, 影响组织灌注与输液策略选择。

1. 代偿期：缺血性缺氧

此阶段为少灌少流状态，微动脉、后微动脉及毛细血管前括约肌收缩，血液优先供应心、脑等重要脏器，外周组织灌注减少。若此时及时补充容量，可快速逆转休克状态。

2. 失代偿期：淤血性缺氧

代偿机制失效后，毛细血管前括约肌在酸中毒等因素作用下开放，原本仅30%开放的毛细血管床大量扩张，有效循环血量被进一步分流，呈现多灌少流，组织灌注持续恶化。

3. 难治期：血流停滞或DIC形成

微循环障碍持续加重，血液淤滞、凝血系统激活，最终出现不灌不流，诱发弥散性血管内凝血（DIC），此时盲目补液会加重病情。

1. 静态监测指标及局限性

休克常规监测以静态指标为主，它们可以反映器官低灌注状态，但无法精准判断容量反应性。器官低灌注的表现包括：口渴，意识水平下降，毛细血管再充盈时间（CRT）＞2秒，尿量减少，动脉血乳酸＞4 mmol/L，代谢性酸中毒，中心静脉血氧饱和度（SvO₂）下降，血压与脉压异常，中心静脉压（CVP）改变，心排出量异常。

静态指标存在明显缺陷，单一指标无法确诊容量不足，如口渴可由多种原因引发；当指标显著异常时，患者已处于明显休克状态，无需再评估容量，需立即启动液体复苏。

2. 动态监测的必要性

当静态监测容量反应判断不足的，必须要动态监测。临床中约50%的ICU患者对容量无反应，仅依靠静态指标易导致补液过量或不足。容量反应性评估的核心是判断患者前负荷是否处于Frank-Starling曲线的上升段，避免在平台段补液引发心衰、组织水肿等并发症。

1. 需要评估的情况

①患者存在循环衰竭或循环不稳定; ②组织灌注不足或疑似灌注异常; ③临床对补液量存在顾虑, 担心容量过载; ④休克后期降阶梯治疗, 脱水前需确认容量状态。

2. 无需评估的情况

①明确前负荷绝对不足，如失血性休克、明显低容量休克、感染性休克早期；②病情危急、分秒必争，需立即液体复苏；③患者循环稳定，无灌注异常表现。

简单来说, 容量反应性评估主要用于临床补液犹豫、存在循环不稳定但无法确定补液量的患者, 是避免盲目补液的关键。

1. 容量反应性定义

容量反应性是指通过补液增加心脏前负荷后，心输出量（CO）或每搏输出量（SV）显著增加，组织灌注得到改善的状态，可反映心脏前负荷储备能力，用于筛选能从补液中获益的患者。

2. 判断金标准

扩容治疗后，CO或SV增加≥10%~15%，判定为有容量反应性；若未达到该标准，提示补液无法改善灌注，需停止快速补液。

3. 替代监测指标

无CO或SV监测条件时，可采用以下指标辅助判断：①速度-时间积分（VTI）；②灌注指数（PI）；③CVP、心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）等。

1. 容量负荷试验（快速补液实验）

该方法为容量反应性评估的金标准操作，核心要求为足够快、足够大。

（1）操作规范: 10~30分钟内输入晶体或胶体液200~500 ml, 临床常用方案为10~20分钟输入250 ml、30分钟输入500 ml。

（2）判断标准：补液后CO变化超过10%~15%，提示有容量反应性。

（3）后续处理：CO升高后快速回落，可继续补液；CO无明显下降，需重新评估容量状态。

（4）局限性：可能增加心衰风险，补液量不足会出现假阴性。

2. CVP的“5-2”原则

CVP受心功能、血容量、血管张力共同影响，单一静态值预测价值有限，需结合补液后变化判断。

（1）ΔCVP＜2 cmH₂O：说明容量反应性良好，可继续补液。

（2）ΔCVP＞5 cmH₂O: 提示容量反应性差, 液体已充足, 需要停止快速补液。

（3）ΔCVP在2~5 cmH₂O之间：暂停快速补液，10分钟后再评估，直至ΔCVP＞5 cmH₂O。

有容量反应性的患者补液后MSFP-CVP压力梯度增加，进而VR/CO增加，而无容量反应性者MSFP-CVP梯度及VR增加不明显。

1. 小剂量液体挑战

适用于心脏功能差、担心补液过载的患者：

（1）操作规范：60~120秒内快速输入100 ml液体；

（2）判断要求：需高精度SV/CO监测，以5%为临界值评估反应性。

2. 心肺交互作用

2.1  脉压变异度（PPV）与每搏量变异度（SVV）

（1）基本原理：在正压通气的吸气相，呼吸机施加的正压会使胸内压显著升高，压迫胸腔内的大静脉，导致静脉回流减少。对于前负荷依赖的患者，右心室的前负荷会随之下降，进而造成右心室流出量减少。同时，吸气相肺容积的增加会提升肺血管阻力，进一步增加右心室后负荷，加重右心输出量的下降。经过数个心动周期的肺循环传递后，左心室的前负荷也会同步降低；若左心室同样处于前负荷依赖状态，其每搏量（SV）就会在吸气相出现明显下降，最终表现为动脉脉压的同步波动。

PPV是通过留置动脉导管建立有创动脉压监测，以获得稳定的动脉血压波形。SVV需要有创的Picco，方可获得稳定的SV波形；冻结SV波形直接测量并计算，或监护仪自动计算。

（2）判断标准：PPV临界值≥15%；A/C通气，潮气量不能小于8 mmHg。SVV临界值≥10%。

（3）使用注意事项：①要求固定潮气量的容量控制通气，潮气量在8～12 ml/kg（通常8 ml/kg）；②如在心律失常、自主呼吸、心功能不全、急性肺心病或肺动脉高压等情况下，应用动态参数预测容量反应性需要慎重，以免导致临床误判；③浅镇静与保留自主呼吸的治疗策略在一定程度上限制了PPV/SVV的使用；④小潮气量可能出现假阴性。

2.2  呼气末阻断法（end expiration occlusion，EEO）

（1）操作原理：在常规正压机械通气中，吸气相胸内压的升高会直接减少静脉回流、降低右心室前负荷，同时跨肺压增加会加重右心室后负荷，最终导致右心射血减少、左心室充盈压与SV同步下降。而EEO通过在呼气末短时中断通气，可暂时消除吸气相胸内压升高对静脉回流的抑制作用，使静脉回流持续、充分，从而增加右心前负荷，最终提升左心室SV。该技术的临床应用有明确的操作与判读标准：阻断时长需≥15秒，以保证循环充分响应。

（2）判断标准：阻断后CO/SV或脉压增加≥5%，提示有容量反应性，液体复苏可有效提升心输出量；反之则提示容量已充足，补液获益有限。

（3）适用场景：与传统PPV/SVV相比，EEO不受自主呼吸、心律失常、低潮气量通气等因素的限制，尤其适用于无法用PPV/SVV评估的重症患者。

（4）注意事项：①需进行机械通气，容量控制通气；②无法用于自主呼吸太强而不能维持呼气末阻断过程的患者（15秒）；③EEO引起的血流动力学改变是短暂的，要求使用能连续、快速测量CO或PPV的方法(动态监测CO)；④在呼气末按住“呼气末阻断”15秒(太短不行)，观察血流动力血参数(同测内源性PEEP方法)。

（5）优点：不受PEEP影响，可以有较弱的自主呼吸，可以有轻度心律失常，在心律失常患者中仍有价值。

2.3  下腔静脉变异度（dIVC）

（1）评估逻辑：在机械通气或自主呼吸状态下，胸腔内压力发生周期性变化，作用于下腔静脉（IVC），使其管径随呼吸发生规律性的扩张与塌陷。当循环容量不足时，IVC内血容量减少，回心血流对胸内压变化的敏感性显著升高，IVC管径的呼吸变异度会明显增大。

（2）判断标准：对于无自主呼吸的机械通气患者，dIVC≥18%提示容量不足、存在容量反应性；对于有自主呼吸的患者，dIVC≥50%提示容量反应性阳性。

（3）注意事项：自主呼吸时的强烈吸气努力会人为增大胸内负压，导致IVC变异度假性升高，因此评估时需确保患者呼吸平稳，避免过度用力，以保证结果的准确性。

1. 试验原理与方法

PLR通过快速将患者下肢抬高45°，利用重力作用使下肢血液回流至中心循环，相当于为患者进行了一次一过性、无额外补液的“自体液体负荷试验”，可安全地增加心脏前负荷，避免了传统补液试验诱发心力衰竭的风险。该试验操作简便，分为一步法（直接从平卧位抬腿，心输出量/血压变化更显著）与两步法，需在2分钟内完成，操作全程需避免接触患者，防止人为干扰循环状态。

2. 判断标准

（1）有CO监测：试验后CO升高＞10%即提示容量反应性阳性，该cut off值低于传统补液试验，敏感性更高。

（2）无CO监测：可通过超声测量左室流出道VTI升高≥12%~15%、PPV降低≥10%，PI升高≥9%作为替代判读标准。

3. 优势与禁忌

（1）优势：①操作简单，可重复；②体位恢复后可逆，降低肺水肿风险；③不受自主呼吸、机械通气和心律失常的干扰；④不插管或有自主呼吸快速可逆的简单操作。

临床选择需结合患者通气状态、监测条件、心脏功能等，优先采用动态CO监测，规避干扰因素，确保评估准确(表1)。

表1  几种容量反应性评估方法比较

容量反应性评估是重症患者液体复苏管理的重要环节，其根本目的在于精准识别真正需要补液的患者，避免不必要的液体摄入，从而减少液体过负荷对器官功能的损害，改善患者预后。在各类评估方法中，补液试验联合CO监测是判断容量反应性的金标准。临床实践中，需根据患者的具体病情与监测条件，个体化选择适宜的评估手段：包括容量负荷试验、迷你容量负荷试验（mini）、PLR、PPV、SVV、EEO、dIVC等，同时需充分考虑自主呼吸、心律失常、有创监测、体位改变、机械通气模式等因素对结果的干扰。此外，必须严格遵循各方法对应的判定指标与界值，优先推荐动态、实时的CO监测，并充分掌握不同评估指标的优势与局限性。在评估前，还需规范调整血管活性药物、机械通气参数（压力支持、潮气量、PEEP等），排除其他同期干扰因素，以确保评估结果的准确性，最终实现重症患者的精准液体管理，优化临床预后。

作者介绍

童瑾

重庆医科大学附属第二医院重症医学科，副主任（主持工作），主任医师、三级教授、硕士生导师；全国三八红旗手，九三学社全国先进个人；重庆市公共卫生学术技术带头人；中华医学会呼吸病学分会烟草病学学组委员，中国研究型医院学会体外生命支持与循环专业委员会常务委员，中国医药教育协会危重病专业委员会常务委员，中国康复医学会呼吸康复专业委员会常务委员，重庆市健康促进与健康教育学会重症医学专业委员会主任委员，重庆市医学会重症医学分会副主任委员，重庆市中西医结合学会重症医学专业委员会副主任委员；承担国家级、省部级和厅级课题共7项，参编国家级专著7部。重庆市科技进步奖二等奖1项；发表论文60余篇，其中SCI 18篇。