RICU患者的早期康复

作者：胡振红

单位：中部战区总医院呼吸与危重症医学科

1. RICU患者的临床特点

RICU患者具有显著的临床特征，是早期康复介入的主要动因：①病情危重且变化迅速，多伴随多器官功能障碍，救治难度大；②机械通气使用率高，此类患者普遍存在膈肌功能障碍，是脱机困难的主要因素，直接影响预后转归；③长期制动与卧床，传统RICU护理理念中“绝对卧床休息”的认知导致患者缺乏早期活动，进而引发四肢肌肉萎缩、关节挛缩等问题；④合并症多，常合并呼吸衰竭、心力衰竭、精神障碍、营养不良等多种疾病，进一步加重机体功能损伤。

2. ICU经历综合征（PICS）的危害与高危因素

PICS只是一个概括性的术语，而不是一种实际的综合征，患者的临床表现、持续时间、严重程度都存在很大的异质性。主要表现如下：①记忆力减退，注意力、决策、执行功能受损，超过75%的ICU幸存者存在认知功能障碍；②心理与情绪障碍，73%的患者合并焦虑、50%合并抑郁、52%存在复杂性悲伤，约1/3患者出院1年后仍有创伤后应激障碍（PTSD）、谵妄、失眠等精神障碍；③身体功能障碍，80%的患者出院时出现ICU获得性衰弱（ICU-AW）、吞咽功能障碍、代谢障碍等新的身体损伤，同时伴随严重且持久的疲劳、脆性骨折风险增加、内分泌代谢紊乱等；④社会与经济影响，患者因功能障碍易出现失业、家庭破碎，同时医疗费用增加、家庭储蓄损失，形成沉重的社会经济负担。

PICS的发生是多因素共同作用的结果，可分为四大类高危因素。①患者个体因素：包括性别、年龄、基础疾病、性格特征、既往病史等，高龄、基础疾病多、长期营养不良者的风险显著升高；②疾病相关因素：严重感染、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、机械通气时间过长等，会直接加重机体损伤并延长制动时间；③ICU环境因素：噪音、光线刺激、隔离措施、频繁医疗操作、同室病友死亡等，易引发患者睡眠障碍与心理应激；④药物与其他因素：镇静镇痛药物、糖皮质激素的使用会影响患者意识与肌肉功能；同时，经济压力、吞咽功能障碍引发的慢性贫血等也会加剧PICS的发生。

3. RICU早期康复的现状与困境

改善ICU幸存者的结局应作为公共卫生的优先事项，践行“促防诊控治康”，以呼吸康复促进PICS患者的全方位健康照护。对危重症患者从入住ICU直至康复，需进行全程管理，通过对患者进行躯体功能、心理、行为、共病、个人喜好、对照护的需求、家庭和社会支持等多方面、个体化的评估，制定综合呼吸康复方案，实现对患者的全程管理。

早期康复在RICU临床中具有明确的获益，能够减少ICU-AW的发生，降低呼吸机相关性肺炎（VAP）、深静脉血栓、压疮等并发症发生率，缩短机械通气持续时间与住院时间。但目前临床实施现状不容乐观，仅32%的重症患者接受康复治疗，其中非机械通气患者康复参与率为48%，机械通气患者仅16%，康复实施率与患者实际需求存在显著差距。

RICU早期康复的实施困境主要体现在五个方面。①临床认知不足：部分医护人员对早期康复的重要性、安全性及实施时机缺乏正确认知；②患者自身限制：病情严重程度高、镇静或谵妄状态、气管插管、股动脉置管、连续性肾脏替代治疗（CRRT）等侵入性操作，增加了康复操作的难度与风险；③资源配置不足：康复治疗师、专科护士等人力资源短缺，康复器械等设备配置不完善，无法满足临床康复需求；④ICU文化与优先级问题：在RICU日常诊疗中，药物治疗、高级生命支持等救治措施占据更高的优先级，康复易被忽视；⑤流程管理不规范：缺乏标准化的康复评估、介入及监测流程，导致康复实施缺乏系统性与连贯性。

RICU患者早期康复的实施是一项多学科协作的系统工程，明确参与人员、筛查标准、评估体系、康复目标及具体干预措施，确保康复治疗的科学性与有效性。

1. 多学科协作的参与人员组成

RICU早期康复需医师、治疗师、护士、家属四方协同参与，各角色分工明确、各司其职，形成全方位的康复照护体系，具体职责分工见表1。

表1  RICU早期康复多学科协作人员职责分工

2. 早期康复的安全筛查与介入时机

（1）排除标准：康复介入前需要进行严格的筛查，存在以下情况者暂不实施早期康复。①呼吸系统：机械通气参数FiO₂＞0.8和/或PEEP>12 cmH₂O、严重呼吸衰竭、俯卧位通气；②循环系统：需大剂量血管活性药物维持血流动力学稳定、药物治疗无效的心动过缓、等待起搏器植入、高血压危象；③神经系统：躁动（RASS评分>+2分）、癫痫发作、未控制的颅内压增高、脊髓损伤；④其他：未控制的活动性出血、腹部开放或伤口裂开高风险、脊柱/四肢不稳定骨折、确诊或高度怀疑下肢深静脉血栓。

（2）介入时机：在排除康复禁忌后，患者入住RICU 24~48 小时内，若血流动力学、呼吸功能、意识状态等达到稳定标准，即可启动早期康复。康复过程中具体安全监测指标见表2。

3. 标准化的康复需求评估体系

康复评估是制定个性化康复方案的基础，需结合通用重症康复量表与呼吸专科评估指标，同时完善常规检查结果评估，全面掌握患者的功能状态与康复需求。

（1）通用重症康复量表：目前临床常用的评估量表包括ICU功能状态评分量表(functional status score for ICU, FSS-ICU)、ICU活动量表(ICU mobility scale, IMS)、外科优化康复评分量表(surgical optimal mobility score, SOMS)，三者从不同角度评估患者的活动能力与康复潜力, 为康复方案制定提供量化依据。具体见表3、表4、表5。

表4  ICU活动量表（IMS）

表5  外科优化康复评分量表（SOMS）

（2）呼吸专科特色评估：针对RICU呼吸疾病患者的特点，需增加专科评估指标，全面评估患者的呼吸功能、生活能力、心理状态等。具体评估项目与方法见表6。

表6  RICU患者呼吸康复专科评估项目与方法

（3）常规检查结果评估：康复过程中需动态监测患者的生命体征（心率、血压、呼吸、氧饱和度、体温）、生化检查（血尿常规、肝肾功能、心肌酶等）、影像学检查（胸部X线/CT、心脏彩超等）、血气分析及肺功能，及时掌握患者的病情变化，为康复方案的调整提供客观依据。

4. 明确的康复治疗目标

RICU患者早期康复的目标分为短期与长期，二者相互衔接，兼顾急性期病情改善与远期预后提升，形成全周期的康复目标体系。

（1）短期目标：缓解患者呼吸困难症状，促进痰液引流，提高脱机能力；增加呼吸肌与周围肌的肌力和耐力，增强运动能力；预防VAP、深静脉血栓等并发症；增强患者康复信心，改善心理状态。

（2）长期目标：提高患者生活质量，减少疾病急性加重频率，延缓疾病进展；改善日常功能，提高运动耐力，确保康复锻炼的长期坚持；缓解恐惧、焦虑等负面情绪，提升心理适应能力；增加患者肺部疾病知识，加强自我管理能力。

5. 循序渐进的康复干预措施

图1  RICU患者早期康复流程

康复干预的主要措施包括体位训练、运动训练、呼吸功能训练三大类，不同病情患者的训练方式与强度存在差异。

5.1  体位训练

体位训练是早期康复的基础，目标是预防并发症、改善肺通气/灌注、促进痰液引流。

（1）持续昏迷患者：以预防并发症为主，采取半卧位(30~45°)预防VAP，俯卧位改善通气血流比例(V/Q)，肺脓肿/肺出血患者采取患侧卧位；同时配合被动关节活动、神经肌肉电刺激预防深静脉血栓。

（2）病情不稳定但可配合患者：保护关节功能位，肌张力增高时采取伸展位防止挛缩，规范摆放患侧卧位、健侧卧位、仰卧位。

（3）病情稳定可配合患者：实施早期床上渐进式体位训练，依次进行被动坐位→主动坐位→被动床边坐位→主动床边坐位→转移到椅子上→辅助床边站立→独立床边站立，尽早采取直立坐位训练是重症患者早期康复的关键点。

5.2  运动训练

对于病情稳定能配合的ICU患者，可以采取“低起点，缓慢加”的策略，先采用手法治疗的方式增加关节活动度训练，重视颈部和躯干的活动度训练，同时进行上肢的肩、肘、腕、指及下肢的髋、膝、踝的关节和小关节松动治疗。此外，还可根据患者关节活动度实施上下肢康复训练，先进行被动训练，待肢体活动能力有所恢复后再进行主动训练，循序渐进地改善肢体功能。 

根据患者情况选择适宜的训练方式和确定运动强度，确定运动强度的方法有多种，包括症状评估法、最大氧耗量法及最高心率百分比法等。①上肢训练：包括握力训练、举哑铃、拉弹力带、举重物等方式；②下肢训练：包括骑功率自行车、脚踏车等方式；③有氧运动：例如蹬自行车、臀桥；④抗阻训练：利用弹力带、握力器等进行抗阻训练。

尽早采取直立坐位训练是重症患者早期康复的关键。危重患者进行位移训练时需多名医务工作者辅助完成，也可使用悬吊转移设备、转移板、助行器、起立床、活动保护腰带、活动辅助架等康复装置辅助训练。需要指出的是，位移时除密切观察患者的血流动力学变化外，还需做好预防跌伤和导管滑脱的准备，妥善固定各类导管，暂时中止非必要的管路和导线连接。有创机械通气患者离床过程需1名医务人员全程专职保护人工气道，防止脱管等严重不良事件发生。每次训练的目标是既不能打击患者自信心，又能发挥患者的最大努力，循序渐进地提高训练强度。

5.3  呼吸功能训练

呼吸功能训练聚焦于肺和呼吸道，与整体康复训练关系密切，包括痰液引流和呼吸肌力的训练。痰液引流主要包括体位引流、胸部物理治疗、腹式呼吸训练、缩唇呼吸训练、有效咳痰训练等。呼吸肌力训练主要包括呼吸阻力训练和脱机训练。

1. 基本资料

患者男性, 75岁, 身高180 cm, 体重65 kg, BMI 18.5 kg/m²。主诉反复咳嗽、喘息3年, 加重伴嗜睡2天入院。既往合并冠心病、持续性心房颤动等基础疾病。

入院查体：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸30次/分，血压125/78 mmHg，昏迷状态，全身湿冷，双肺呼吸音低，未闻及明显干/湿性啰音，心率160次/分，房颤心律。

辅助检查：胸部CT示双侧胸腔积液、心包积液、双肺间质性水肿局部继发感染；血气分析示pH 7.04，PaCO₂＞115 mmHg，PaO₂ 36 mmHg；气管镜检查示气道内大量黄脓黏稠分泌物，气道明显充血水肿。

入院诊断：慢阻肺急性加重期伴急性下呼吸道感染，Ⅱ型呼吸衰竭，肺性脑病，慢性肺源性心脏病，冠心病，心功能不全，多浆膜腔积液，持续性心房颤动。

初始治疗：气管插管接呼吸机辅助通气(V-SIMV模式)，同时给予抗感染、化痰、平喘、抗炎、营养支持、改善心功能等综合治疗, 同步启动呼吸康复早期介入。

2. 康复介入时机与评估

（1）介入时机：患者入RICU 48小时后，完成康复安全筛查，各项指标均符合康复介入标准：心率102次/分，血压124/68 mmHg，未使用血管活性药物；呼吸频率20次/分；机械通气FiO₂ 45%，PEEP 5 cmH₂O，血氧饱和度95%，遂正式启动呼吸康复治疗。

（2）康复评估：通过专科评估与通用量表评估，明确患者核心康复问题：呼吸肌无力、四肢肌力下降、气道廓清能力弱、日常生活能力下降、心理障碍、疾病知识缺乏、睡眠障碍。

3. 分阶段康复实施策略

根据患者病情变化，将康复过程分为拔管前与拔管后两个阶段，针对不同阶段的核心问题制定个性化康复方案，同时严格监测康复安全与运动强度。

3.1  拔管前康复（3月20日至3月28日）

（1）体位管理+排痰：采取床头抬高、翻身拍背、气管镜吸痰等措施，预防压疮与VAP，促进痰液引流；康复过程中加强气管套管固定、气道湿化、并发症预防与监测记录。

（2）呼吸功能训练：开展缩唇呼吸+腹式呼吸训练，每日2～3次，每次5～10 min；训练过程中监测靶心率（101~104次/分）、血压（90 mmHg≤SBP≤180 mmHg）、血氧饱和度（≥88%），Borg指数控制在3级（中度呼吸困难），确保患者自觉稍累但无重度呼吸困难。

（3）早期活动：开展床边上肢被动/主动训练，每日2次，每次5～10 min；训练过程中妥善固定呼吸机、输液、尿管等管路，防止脱落。

经过积极治疗及早期康复, 患者病情显著改善, 于3月28日成功拔除气管插管。

3.2  拔管后康复（3月28日至出院前）

（1）拔管后康复难点及解决方案：针对拔管后患者存在的呼吸肌无力、痰液不易咳出、焦虑恐惧、肺部扩张受限、吞咽功能障碍、不全性肠梗阻等问题，制定针对性解决方案（表7），降低再插管率，提高康复成功率。

（2）个性化康复方案实施：在呼吸康复评估的基础上（表8），实施多维度康复干预，包括健康教育（戒烟指导、吸入制剂使用）、呼吸支持（高流量氧疗）、气道廓清（OPEP、高频胸壁震荡）、呼吸肌功能锻炼（呼吸训练器、缩唇+腹式呼吸、膈肌抗阻训练）、运动训练（步行训练、弹力带、床旁脚踏车）、营养支持、心理干预。

（3）呼吸功能训练：抗阻训练+吹气泡，每日2～3次，每次3～5 min。目的是为了改善呼吸肌肌力和通气功能。

（4）运动能力训练：①上/下肢训练，每日2次，每次5～10 min；②有氧训练+抗阻训练：每日2次，每次5～10 min。通过肢体功能锻炼改善关节的活动度，维持肌肉的力量，防止肌肉萎和下肢静脉血栓。

（5）康复安全监测：监测指标与拔管前一致，确保患者运动安全。

4. 康复效果评估

患者出院前完成全面的康复效果评估，与初期评估、拔管后评估相比，各项指标均得到显著改善，核心功能与生活质量明显提升(表9), 达到临床康复出院标准。

表9  患者康复各阶段相关评估指标对比

5. 康复过程中的安全管理

作者介绍

胡振红

中部战区总医院呼吸与危重症医学科主任，医学博士，主任医师，硕士生导师；湖北省医学会呼吸病学分会常务委员，湖北省医师协会呼吸医师分会常务委员，湖北省中西医结合学会呼吸病学分会副主任委员，湖北省健康管理学会副会长，武汉市医学会呼吸病学分会常委，武汉市防痨协会常务理事，中国康复医学会呼吸康复专业委员会委员，中国残疾人康复医学会呼吸康复专业委员会常务委员，中国老年保健医学研究会呼吸病学分会常务委员。