重症患者早期吞咽障碍识别与预防策略

作者：杨硕

单位：武汉市第一医院呼吸与危重症医学科

1. 定义

根据《中国吞咽障碍康复管理指南(2023)》，吞咽障碍是指患者无法安全、有效地将食物由口腔输送至胃内以获取足够营养和水分，进而产生的进食困难。该病症不仅会影响患者的摄食行为与营养吸收效率，更可能因食物误吸入气管引发吸入性肺炎，严重时可危及患者生命。

2. 病因分类

依据发生原因可分为神经源性、结构性、精神性吞咽障碍；依据发生部位可分为口腔期、咽期、食管期吞咽障碍，其致病因素与神经、肿瘤、肌肉功能及药物副作用等密切相关。

（1）神经疾病：吞咽动作的完成依赖大脑、脊髓及神经系统对肌肉的精细协调控制，任何累及上述系统的疾病均可能导致吞咽能力下降。临床常见的相关疾病包括卒中、脑肿瘤、帕金森病、认知障碍、多发性硬化症、肌萎缩侧索硬化症、脊髓损伤及脑部或脊髓感染等。

（2）癌症：上消化道及头颈部区域的癌症是引发口腔和咽部吞咽困难的主要肿瘤病因，此类癌症可直接侵犯控制吞咽的解剖结构，扰乱正常吞咽节律，常见有胃癌、食管癌、口腔癌、头颈部癌、脑癌、淋巴瘤、肺癌等。

（3）肌肉无力：控制吞咽的肌肉需在神经系统调控下完成精准动作，若肌肉功能异常，将直接影响吞咽过程。易导致吞咽障碍的肌肉疾病包括重症肌无力、肌肉营养不良症、多发性肌炎等。

（4）药物副作用：部分临床常用药物的副作用可引发吞咽困难，或通过改变食物、液体在食管内的通过方式，刺激食管引发炎症，进而影响吞咽功能。此类药物主要包括双膦酸盐、钙通道阻滞剂、抗精神病药物、非甾体抗炎药（NSAIDs）、硝酸盐、免疫抑制剂（他克莫司、环孢素）及阿片类药物等。

3. 呼吸与吞咽的协调机制及异常表现

正常生理状态下，呼吸与吞咽存在高度协调的节律，吞咽通常发生在呼吸的呼气阶段，且多处于中等和下肺容量之间，该阶段启动吞咽对舌咽部前上运动、气道闭合和咽-食管段（PES）开口具有显著的生理优势。为配合吞咽动作，呼吸会短暂暂停，其平均持续时间为1.0~1.5秒。

临床研究发现，吞咽过程中的呼吸暂停时长个体差异较大，在0.50~10.02秒不等；从呼吸时相来看，71%~75%的人群在呼气阶段完成吞咽，仅1%~3%的人群在吸气阶段吞咽，而吸气时吞咽的人群是误吸的高危群体。

对于慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者，吞咽障碍的发生与呼吸困难密切相关。研究显示，呼吸困难程度与AECOPD患者吞咽障碍的关联OR值达4.76，是重要的危险因素，并且误吸会进一步加重患者病情，缩短生存期。此外，重症患者多存在呼吸困难、憋气等症状，难以完成吞咽所需的呼吸暂停动作，这也是吞咽障碍发生率较高的重要原因。

4. 吞咽障碍的发病率与危害

吞咽障碍的发病率和患病率随年龄增长呈显著上升趋势，50岁以上人群的患病率为5.5%~8%；不同疾病人群中，脑卒中患者急性期吞咽障碍患病率约为42%，脑干病变患者患病率可达80%，鼻咽癌放疗后患者口咽腔吞咽障碍发生率高达70%~80%。刘雅鑫等的Meta分析结果显示, 中国社区老年人吞咽障碍患病率为38.0%, 而医院内老年患者的患病率高达68.0%, 提示老年人群尤其是住院重症老年患者是吞咽障碍的重点关注群体。

吞咽障碍会显著增加患者多种并发症的发生风险。首先因进食困难导致水分和营养摄入不足，引发脱水、营养不良，影响患者机体恢复；其次，食物或液体误吸入气道是最严重的并发症，可引发吸入性肺炎，反复的肺部感染会进一步加重患者呼吸功能损伤，最终部分重症患者可因严重感染或多器官功能障碍死亡。

5. 吞咽障碍的隐匿性临床表现

吞咽障碍的早期表现较为隐匿，易被临床忽视，而随着病情进展，症状会逐渐加重，其临床表现可分为早期迹象和严重迹象两类。

（1）早期迹象：吃饭时咳嗽频率增加、自觉食物卡在喉咙或胸部、饭后频繁需要清喉咙、进食耗时明显延长、咀嚼食物所需时间显著增加等，上述症状均为吞咽功能受损的早期信号。

早期筛查与精准诊断是改善吞咽障碍患者预后、预防并发症的关键，《中国吞咽障碍康复管理指南(2023)》建议对所有存在吞咽障碍风险的患者开展早期筛查，包括身体虚弱的重症老年人、脑卒中患者、神经退行性疾病患者（如帕金森病、阿尔茨海默病）、脑瘫儿童、头颈部肿瘤患者等。Sherman等的Meta分析证实，与无筛查、晚筛查、非正式筛查相比，对急性卒中后患者进行早期、正式的吞咽障碍筛查，可显著降低肺炎发生率（OR＝0.57）、死亡率（OR＝0.52）和机体依赖性（OR＝0.54），并缩短住院时间（标准化平均差为-0.62）。

吞咽障碍的筛查包括量表评估、吞咽试验、仪器检查，这些工具可以明确患者吞咽功能异常的程度与类型。

1. 量表评估

量表评估可在患者不直接吞咽食物的情况下安全评估其吞咽功能，是临床初筛的首选方法，常用的标准化量表包括以下四种：

（1）进食评估调查工具-10（eating assessment tool-10，EAT-10）（表1）：该量表为问卷调查形式，包含10个评估问题，每个问题按症状严重程度分为0~4分（0分为没有，1分为轻度，2分为中度，3分为重度，4分为严重）。若患者任意一项评分超过3分，提示其吞咽的效率和安全性存在问题，需进一步完善吞咽检查和治疗。

（2）Gugging吞咽功能评估量表（Gugging swallowing screen，GUSS）（表2）：通过初步检查/间接吞咽测试、直接吞咽试验全面评估患者对不同性状食物的吞咽情况并打分，评分结果反映吞咽障碍严重程度：20分为吞咽功能正常，15~19分为轻度吞咽障碍，10~14分为中度吞咽障碍，＜10分为重度吞咽障碍。

表2-1  Gugging吞咽功能评估量表：初步检查/间接吞咽测试

表2-2  Gugging吞咽功能评估量表：直接吞咽试验

（3）标准化吞咽评估（standar-dized swallowing assessment，SSA）（表3）：结合临床检查、饮水测试和正常进食初步评价，若任一环节异常则终止后续评价。该量表分为三个部分：①初步评价（临床检查），包括意识、头与躯干控制、呼吸、唇闭合等指标，总分8~23分；②5 ml水吞咽测试，让患者吞咽5 ml水3次，观察喉运动、喘鸣等情况，总分5~11分；③60 ml水吞咽测试，若无异常则进行，观察吞咽时间、咳嗽等，总分5~12分。量表满分46分，最低18分，分数越低提示吞咽功能越好，同时该量表也可作为判断患者是否拔除胃管的重要依据。

表3  标准化吞咽评估（SSA）量表

（4）多伦多床旁吞咽筛查试验（Toronto bedside swallowing screening test，TOR-BSST）（表4）：该量表具有Ⅰ级循证医学证据，灵敏度与阴性预测值均＞90%，虽操作相对复杂，但结果可靠性高。筛查分为四个任务：饮水前评估患者说“啊”的嗓音、伸舌左右摆动情况；让患者端坐饮水，观察是否出现呛咳、嗓音改变、流涎等异常；饮水后1分钟再次评估患者说“啊”的嗓音；最后根据是否出现异常体征判断结果，无异常为通过，任一项异常为失败，失败患者需转至语言治疗师进一步评估。

表4  多伦多床旁吞咽筛查试验（TOR-BSST）量表

2. 吞咽试验

吞咽试验是在量表初筛基础上，通过让患者吞咽不同容积、稠度的液体或食物，直接观察吞咽过程中的异常表现，常用的试验方法包括：

（1）洼田饮水测试：由日本学者洼田俊夫提出，操作简单、分级明确，是临床常用的筛查方法。先让患者单次喝下2~3茶匙水，若无异常，再让其一次性喝下30 ml水，观察并记录饮水时间、有无呛咳及饮水状况。评定标准为：1级且5秒之内为正常；1级5秒以上或2级为可疑；3~5级为异常。该方法的局限性在于依赖患者主观感受，与临床和实验室检查结果可能存在偏差，且要求患者意识清楚并能配合指令。

（2）容积黏度吞咽测试（V-VST）：可在床边开展，通过让患者吞咽经调制的低、中、高稠度液体，鉴别吞咽的安全性和有效性，同时评估患者误吸和营养不良的风险。根据评估结果分为三类：①无安全性/有效性受损，提示无口咽性吞咽障碍；②有效性受损但无安全性受损，提示存在口咽性吞咽障碍，饮食指导以“最低稠度+最高容积”为原则；③安全性受损（伴/不伴有效性问题），提示存在口咽性吞咽障碍且可能已发生误吸，饮食指导以选择患者可安全吞咽的稠度为核心，在安全性一致的前提下优先选择大容积。

3. 仪器检查

仪器检查是吞咽障碍诊断的金标准，对于经量表和吞咽试验筛查发现的可疑患者，应尽早开展仪器检查，明确吞咽障碍的严重程度、病变部位，为后续干预提供精准依据。临床常用的仪器检查为吞咽造影（VFSS）和喉镜吞咽检查（FEES），二者各有特点，可联合使用、相辅相成。

（1）VFSS：可以实现口腔期、咽期和食管期吞咽过程的可视化，检查时让患者吞咽添加造影剂的不同稠度、不同一口量的食物，在矢状位、前后位下观察吞咽全过程，既可进行定性分析，也可对口腔/咽部通过时间、舌骨位移、食管上括约肌（UES）开放持续时间和宽度等指标做定量分析，其中喉关闭的潜伏期、UES开放等参数与渗漏和误吸直接相关。

VFSS对吞咽障碍的临床管理具有重要指导意义，Hwang等研究显示，对499例脑卒中后管饲患者在发病2周内进行VFSS，199例患者根据结果拔除鼻胃管并开始经口进食，随访期间仅5例发生肺炎，证实VFSS可以显著提高吞咽治疗的安全性。此外，多项观察性研究表明，与临床评估相比，VFSS具有更优的成本效益。

（2）FEES：是吞咽障碍评估的另一项金标准，通过经鼻置入软管内镜，对患者咽喉部进行评估，评估内容包括三方面：①解剖生理功能，观察咽喉部结构、运动及分泌物聚集情况；②进食观察，评估患者吞咽不同食物的表现及治疗方法的有效性，同时观察有无反流；③标准化量表评分，结合渗漏误吸量表、耶鲁残留分级、Murray分泌物分级等进行量化评估。

FEES在国际上应用广泛，超过80%的临床医生将其作为吞咽评估的常规方法，在国内其应用尚处于起步阶段，主要集中在脑卒中、重症肌无力、头颈癌合并吞咽障碍及气管切开等人群。

两种金标准检查的对比：VFSS与FEES在辐射、操作难度、患者体验等方面存在明显差异，具体对比见表5。

表5  吞咽造影与喉镜吞咽检查对比

吞咽障碍的干预以改善患者营养状况、减少误吸风险为主要治疗目标，干预措施除了关注引起吞咽障碍的原发疾病外，还包括营养管理、口咽期的感觉运动功能障碍、食道上括约肌功能障碍的训练和干预、吸入性肺炎的防治、气道管理、口腔护理、呼吸吞咽协调的神经调控等。

1. 营养管理与进食方式选择

根据患者吞咽功能评估结果（如GUSS量表、才滕氏吞咽功能评定量表），为患者选择个体化的进食方式，确保营养摄入的同时最大限度降低误吸风险（表6）。

表6  根据Gugging吞咽功能评估量表的建议

2. 进食姿势调整

正确的进食姿势可以有效改善患者的吞咽协调性，减少误吸发生。临床最常用的是低头吞咽姿势，可以结合患者的体位能力进行个性化调整。

（1）能坐起的患者：采取端坐位，双脚着地，椅子高度与膝盖平齐，进食时保持头部稍低，使气道闭合更充分。

（2）无法坐起的卧床患者：将床头抬高，在膝盖处放置支撑物形成夹角，防止患者身体下滑，同时头部稍偏向健侧，减少食物在患侧咽部的残留。

3. 吞咽功能针对性训练

吞咽功能训练是通过对口腔、咽部、喉部等吞咽相关肌肉的训练，改善肌肉肌力、协调性和感觉敏感性，恢复正常的吞咽节律，训练需循序渐进、反复进行，具体包括以下部位的训练。

（1）唇、面颊训练：包括闭唇运动（用力闭唇保持5秒，重复10~20次）、展唇运动（示齿，保持4~10秒，重复10~20次）、缩唇运动（发“u”音准备动作，保持4~10秒，重复10~20次）、抿唇运动（唇闭合内抿，保持4~10秒，重复10~20次）、双颊内缩运动（狐狸嘴状，保持4~10秒，重复10~20次）、闭唇鼓腮运动（(鼓腮避免漏气，保持4~10秒，重复10~20次), 旨在改善唇、面颊肌力及耐力。

（2）舌部训练：包括舌前伸后缩、左右摆动（每个动作末端保持4~10秒或交替完成10~20次）、舌上抬（口腔外上抬触上唇、口腔内上抬触硬腭）、咂舌运动（发“得”弹响声，重复10~20次）、口腔内主动转运、舌环转运动（各重复10~20次），增强舌体肌力和运动灵活性，提升食团推进能力。

（3）下颌与软腭训练：下颌训练为上下方向运动（尽力张大口腔保持4~10秒，交替完成10~20次）；软腭训练采用推撑法（双手推桌同时大声发“啊”音，重复10~20次）、吹气球、吹蜡烛等吹气训练，增强软腭上抬能力，防止食物反流至鼻腔。

（4）咽喉部训练：采用shaker训练（仰卧，抬头看脚趾，肩不离开床面，保持30秒至1分钟，重复数次），增强喉部上抬肌肉力量；同时用棉签蘸冰水刺激舌根部、腭舌弓、腭咽弓，增强吞咽反射的敏感性。

4. 呼吸功能训练

呼吸与吞咽的协调性是正常吞咽的基础，重症患者多伴呼吸功能异常，需要通过呼吸训练提高呼吸控制能力，增进呼吸-吞咽协调性，常用训练方法包括三步法，如下所述。

（1）缩唇呼吸：用鼻子吸气保持3秒，嘴巴噘起如吹蜡烛状缓慢吐气，呼气与吸气时间比约为2:1。

（2）腹式呼吸: 一手放胸口、一手放腹部, 用鼻子吸气使腹部缓缓隆起, 保证腹部动作大于胸部, 再行缩唇呼吸缓慢吐气。

（3）抗阻膈肌训练：仰卧位, 上腹放置沙袋(重量以易顶起为度，可用水袋/米袋代替), 采用腹式呼吸方式吸气, 使腹部顶起沙袋, 通过抗阻训练增强吸气肌肌力。

5. 电刺激及其他辅助治疗

对于吞咽功能改善不佳的患者，可在基础训练的基础上结合电刺激、微创治疗、中医治疗等辅助手段，进一步改善吞咽功能，同时加强基础护理预防并发症。

（1）神经肌肉电刺激: 通过表面电极刺激吞咽相关肌肉或周围神经, 触发肌肉收缩, 预防废用性萎缩, 同时增强感觉传入, 促进运动皮质兴奋性和运动再学习能力。

（2）咽腔电刺激：将电极悬置在咽部表面直接刺激黏膜，通过皮质延髓神经通路激活咽运动皮质，是新型的周围神经调控技术。

（3）中枢神经调控：包括经颅直流电刺激、重复经颅磁刺激，通过调节中枢神经功能改善吞咽反射。

（4）微创治疗：肉毒毒素注射用于治疗流涎症或环咽肌功能障碍，导管球囊扩张术用于改善食管上括约肌狭窄。

（5）中医治疗: 针刺疗法可通过刺激相关穴位, 调节吞咽相关神经和肌肉功能。

（6）口腔护理：每日做好口腔清洁，及时清除口腔分泌物和食物残留，减少细菌滋生，降低吸入性肺炎的发生风险。

作者介绍

杨硕

武汉市第一医院呼吸与危重症医学科副主任，主任医师；湖北省医学会呼吸病学分会委员，湖北中医中药学会肺系病专业委员会常委，武汉市医学会呼吸病学分会常委，武汉市防痨协会副理事长，武汉市医师协会呼吸医师分会副主任委员，国家临床医学研究中心-中国呼吸肿瘤协作组湖北分会副主委；主持国家自然科学基金项目1项，主持及参与省市各级科研项目10余项，发表SCI及核心论文20余篇。入选湖北省公共卫生青年拔尖人才、武汉市青年医学骨干人才。