VV-ECMO撤机策略

作者：程真顺

单位：武汉大学中南医院呼吸与危重症医学科

VV-ECMO的救治成功并非单纯依赖技术操作，而是取决于适应证选择、干预时机把控及团队综合救治能力三者的有机结合，这也是撤机策略制定的重要前提。

1. 适应证选择

VV-ECMO的适用对象应满足“病情危重、疾病可逆”的条件。患者需面临严重呼吸衰竭或肺功能衰竭，若不采取高级呼吸支持，可能导致肺部损伤加重及多器官功能衰竭。传统适应证相对严格，要求患者年龄不宜过大、无不可逆性疾病（如晚期肺纤维化、恶性肿瘤等严重基础疾病）。但随着技术的精进和救治成功率的提升，适应证已逐渐拓展，部分以往视为禁忌的病例，在具备强大ECMO团队支持的单位可谨慎开展治疗。

从疾病类型来看，VV-ECMO主要适用于重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、重症支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病急性加重等呼吸系统疾病；此外，大气道阻塞、肺移植围手术期支持等也属于其适用范畴。值得注意的是，对于晚期特发性肺间质纤维化（IPF）等不可逆疾病患者，若已纳入肺移植等待名单且供体有望近期获得，VV-ECMO可作为过渡支持手段。

此外，经济因素也是适应证评估需要考量的方面。尽管目前ECMO相关治疗已逐步纳入医保，但初始管路等费用仍较高，需结合患者经济承受能力综合判断。

2. 干预时机

VV-ECMO的上机时机需精准把握，过早干预可能造成医疗资源浪费且增加并发症风险，过晚则会错失最佳救治窗口，导致患者因严重缺氧或氧化损伤引发不可逆的多器官功能障碍。

对于ARDS患者，目前公认的上机标准是：①PaO₂/FiO₂＜50 mmHg超过3 h，或PaO₂/FiO₂＜80 mmHg超过6 h；②动脉血pH＜7.25且PaCO₂＞60 mmHg超过6 h，同时呼吸频率＞35次/分；③呼吸频率＞35次/分时，动脉血pH＜7.2且平台压＞30 cmH₂O；④机械通气时间＜7 d。强调上述时间阈值，是为了排除心源性呼吸衰竭等可快速逆转的因素，避免过早或过度干预。

若患者持续处于严重低氧状态，不仅会导致全身器官衰竭，还可能因高浓度氧疗引发氧化损伤；而对于高碳酸血症型ARDS，患者肺容积显著减少、呼吸驱动过强，机械通气易造成气压伤，此时及时启动VV-ECMO可以有效规避进一步损伤。需要注意的是，机械通气时间过长会增加呼吸机相关肺炎（VAP）等并发症风险，进而影响ECMO救治成功率，因此需严格把握上机时机。

3. 团队综合救治能力

VV-ECMO的撤机时机目前尚无统一标准，主要以专家意见为参考，评估指标包括原发病得到控制、呼吸功能显著恢复和VV-ECMO撤离试验。

1. 原发病控制

患者引发呼吸衰竭的基础疾病（如感染、气道阻塞等）需呈现明确的好转迹象，无需依赖ECMO持续支持即可控制病情进展。对于感染性疾病，无需等待感染完全控制，只要病情稳定且有改善趋势即可作为评估依据。

2. 呼吸功能恢复

（1）肺顺应性显著改善，这是呼吸功能恢复的直观解剖学指标。

（2）胸部影像学检查显示肺部病变明显好转。

（3）患者自主通气、氧合及CO₂清除能力显著提高，可通过血气分析、呼吸力学监测等指标综合判断。

3. VV-ECMO撤离试验

VV-ECMO撤离试验有三种思路, 分别为基于氧合能力评估的撤机思路、基于CO₂清除能力的撤机思路、清醒ECMO患者的撤机思路。撤机思路及流程见图1。 

图1  VV-ECMO撤机流程

试验性脱机是VV-ECMO撤机过程中的关键环节，目的是评估患者在脱离VV-ECMO支持后，能否依靠自身肺功能及呼吸机辅助维持良好的氧合与通气。

1. 脱机时ECMO血流速的选择

ECMO血流速的设定需兼顾血栓风险与血液剪切力：①血流速维持在3 L/min以上时，血栓风险较低，但血液剪切力较高，可能对红细胞等血细胞造成损伤；②血流速下调至2 L/min以下时，血液剪切力降低，但血栓风险显著升高；③推荐血流速维持在2～3 L/min，可在血栓风险与血液剪切力之间达到平衡。

2. 试验性脱机的具体方法

（1）调整呼吸机参数至可接受水平：呼吸频率（RR）10~30次/min、吸入氧浓度（FiO₂）40%~60%、潮气量＜6 ml/kg、平台压（Pplat）＜30 cmH₂O、呼气末正压（PEEP）＜12 cmH₂O。

（2）维持VV-ECMO血流量不变，抗凝方案保持不变，关闭ECMO气流。

（3）持续监测指标：包括SaO₂、PaCO₂、气道压力、RR、潮气量等，监测时间为2～4 h。

（4）脱机成功标准：SaO₂＞95%、PaCO₂＜50 mmHg，患者无呼吸窘迫，血流动力学稳定，可考虑撤离ECMO。

3. 临床案例

患者男性，74岁，因发热、喘息5天，加重2 h于2023年6月4日入院，诊断为重症肺炎、呼吸衰竭、急性肾衰竭。给予VV-ECMO+CRRT+有创机械通气+俯卧位治疗。VV-ECMO应用后第7天，ECMO泵转速3750转/分，血流量3.8 L/min，空氧混合器浓度1.0，气体流量3.8 L/min；呼吸机条件为FiO₂ 0.35，PEEP 10 cmH₂O，PC 10 cmH₂O，RR 12次/分；血气结果：pH 7.413、PaCO₂ 41.8 mmHg、PaO₂ 98 mmHg。

6月11日进行试验性脱机：调节呼吸机参数FiO₂ 0.45，PC 24 cmH₂O，PEEP 8 cmH₂O；维持VV-ECMO血流量3.8 L/min，关闭ECMO气流。脱机期间生命体征平稳，监测结果如下（表1）。患者脱机试验成功，顺利撤离VV-ECMO。

表1  ECMO脱机试验期间监测指标情况

ECMO临床操作流程如图2所示。

图2  ECMO临床应用流程

1. 撤机前准备

（1）患者准备：与患者充分交流沟通，消除其恐惧心理，争取积极配合；拔管前2 h逐渐减停肝素泵入，控制活化凝血时间（ACT）小于150秒；适当上调机械通气支持力度，保持良好的氧合状态（SpO₂＞95%），为拔管后的呼吸功能维持提供保障。

（1）用物准备：备好消毒用品、拆线工具、拔管后缝合材料或压迫装置等，确保拔管操作顺利进行。

2. 拔管操作流程

（1）消毒、铺巾，必要时对穿刺口进行麻醉。

（2）停机的同时夹闭ECMO管路，避免血液反流或气体栓塞。

（3）缓慢拔出血管内置管，允许少量出血，注意观察导管有无血栓附着，拔出时避免强力按压，防止血栓脱落。

（4）拔管后立即进行压迫止血：手压20～30 min，随后用沙袋压迫4～6 h，期间保持肢体制动。

3. 拔管后护理

拔管后6 h内：保持患者平卧，减少曲腿、翻身动作，翻身时采用平板滚动法；前2 h内每半小时检查伤口渗血情况，之后每小时检查1次。

拔管后24 h内：通过超声检查评估静脉血栓形成情况，及时发现并处理血栓并发症。

1. 血栓并发症防控

ECMO患者血栓发生率极高，尸检结果显示，59/78例（75.6%）患者存在临床未识别的术后并发症，其中静脉血栓形成25例，全身性血栓栓塞事件24例，血栓发生率达39.7%，上肢血栓28.2%，下肢血栓17.9%，临床评估显著低估了血栓栓塞事件的真实发生率。另一项针对48例VV-ECMO患者的研究显示，拔管后常规筛查深静脉血栓（DVT），41例（85.4%）患者存在中心静脉导管相关性深静脉血栓（CaDVT），34例（76%）右颈内静脉插管患者在套管部位出现CaDVT，25例（61%）患者下肢发生CaDVT，18例（44%）患者同时合并上肢和下肢CaDVT，且CaDVT发生率与VV-ECMO运转时间、是否抗凝等因素无明显关联。

因此，VV-ECMO撤离后，需继续应用低分子肝素序贯抗凝，同时严密监测呼吸、循环相关指标，警惕血栓栓塞事件引发的病情反复。

2. 呼吸支持方式的调整

VV-ECMO撤机后，需合理调整呼吸支持方式，明确ECMO与机械通气的撤离顺序：

（1）先撤离ECMO：优点是减少ECMO相关并发症（如血栓、出血等）；缺点是病情变化时需增加呼吸机支持力度，可能加重呼吸负荷。

（2）先撤离有创通气：优点是减少VAP、呼吸机相关肺损伤（VALI）、呼吸机诱导的膈肌功能障碍（VIDD），减少镇静剂的使用，同时可以提供充足的通气和氧合保障；缺点是增加ECMO运行风险，且患者失去气道保护。

目前临床推崇清醒ECMO模式，该模式可融合两种撤离方式的优点，避免部分缺点。清醒ECMO无需或减少镇痛镇静药物使用，可提高患者舒适度，促进经口进食和胃肠功能恢复，便于早期活动与康复锻炼，同时维持血流动力学稳定，减少VAP发生，充分保证自主通气和换气需求，降低VIDD风险。

3. 清醒ECMO的适用人群

清醒ECMO并非适用于所有患者，其适用人群需满足：原发病已控制；意识清楚；气道保护能力强；血流动力学稳定；VAP发生率高（如免疫抑制患者）；气压伤发生风险高；辅助通气模式下峰压≤20 cmH₂O，PEEP≤10～12 cmH₂O，FiO₂≤0.5。

临床案例：患者女性，15岁，诊断为重症支原体肺炎、ARDS，低氧高碳酸血症，气管插管接呼吸机辅助通气，采用肺保护性通气策略及俯卧位通气后效果不佳。2022年2月22日启动VV-ECMO治疗，2月25日转为清醒ECMO，最终患者病情好转出院。

图3  清醒EMO前后患者胸部CT对比

VV-ECMO的应用已不再局限于传统的呼吸衰竭救治，还可作为综合介入治疗的保驾手段。例如，某63岁男性患者，活动后气喘1周，胸部CT提示左肺、右肺中叶感染性病变，左肺门区肿块影伴左主支气管闭塞，左侧大量胸腔积液，诊断为食管癌晚期。在VV-ECMO保驾下实施介入治疗，开放气道并植入支架（图4），术后患者顺利恢复。该病例体现了VV-ECMO在复杂重症患者救治中的拓展价值。但此类应用需严格评估患者病情及团队救治能力，权衡利弊后谨慎实施。

图4  患者在ECMO支持下行介入治疗

VV-ECMO的撤机需采用科学的撤机试验流程，规范围撤机期的准备与护理，加强血栓等并发症的防控，并合理调整呼吸支持方式。清醒ECMO作为一种新型模式，在减少并发症、促进患者康复方面具有显著优势，但其应用需严格把握适用人群。未来，随着临床研究的深入和技术的不断优化，VV-ECMO撤机策略将更加精准、个体化，为重症呼吸衰竭患者的救治提供更有力的保障。

作者介绍

程真顺

武汉大学中南医院呼吸与危重症医学科，科主任，一级主任医师，教授，博士生导师，教育部“长江学者奖励计划“特岗学者；中华医学会呼吸病学分会委员及间质性肺病学组委员，武汉医学会呼吸病学分会主任委员，中国医师协会呼吸医师分会委员及危重症学组委员，中国抗癌协会肿瘤呼吸病学专委会常委，湖北省医学会呼吸病学分会副主任委员，湖北省医学会内科学分会副主委，湖北省医师协会呼吸医师分会副主任委员，国家卫健委医疗应急工作专家组成员；主持国家自然科学基金项目4项、湖北省重大创新群体项目1项。