VV-ECMO的建立与临床应用实践探讨

作者：周晶

患者男性，67岁，主诉“发热7天”。患者7天前淋雨受凉后出现发热伴畏寒、寒战，体温39.3℃，伴有尿频、尿急；自服“泰诺、头孢克肟”治疗2天仍发热，体温波动在38～39.9℃，发热无规律；5天前就诊于外院发热门诊，诊断社区获得性肺炎，门诊予头孢类抗生素抗感染2天后仍有发热，体温达40.2℃，偶有咳嗽，无咳痰，无胸闷、喘息。3天前测指尖血氧饱和度80%（未吸氧），住院予吸氧、哌拉西林舒巴坦、阿奇霉素抗感染治疗（具体剂量不详）。1天前因发热无好转，患者仍有发热，体温＞38.5℃，遂至我院急诊就诊。胸部CT提示病情快速进展（图1）。

图1  患者入院胸部CT

立即予气管插管接呼吸机辅助通气（PC模式：FiO2 0.7，PEEP 8 cmH2O，PC 15 cmH2O，f 12次/分），FiO2升至1.0，血气分析：pH 7.481，PaCO2 53.4 mmHg，PaO2 55 mmHg。

接下来如何处理——肺复张？俯卧位？高频振荡通气？实施VV-ECMO？

VV-ECMO的启动并非单一的技术操作，而是基于全面评估的临床决策过程。临床中需结合患者具体病情，从适应证、禁忌证、可行性及风险性等维度综合判断，必要时启动多学科团队（MDT）协作评估。

1. 适应证

VV-ECMO主要适用于ARDS、肺移植围术期支持、慢性阻塞性肺疾病急性加重、支气管哮喘持续状态、肺动脉栓塞、大气道阻塞或胸外科手术、感染性休克等病症，其中ARDS是其最主要的应用场景。

针对ARDS患者，启动VV-ECMO有明确的量化标准：①肺保护性通气联合肺复张、俯卧位、高频振荡通气等治疗失败后，若氧合指数（P/F）＜100 mmHg且FiO2 1.0，或肺泡-动脉氧分压差（PA-aO2）＞600 mmHg；②呼吸频率＞35次/分，平台压（Pplat）＞30 cmH2O且机械通气时存在二氧化碳潴留、pH＜7.2；③经6小时俯卧位通气和呼吸机优化后，P/F＜80 mmHg，FiO2＞0.8，pH＜7.25，PaCO2＞60 mmHg；④P/F＜50 mmHg且FiO2＞0.8，俯卧位通气3小时后即可启动。

2. 禁忌证

呼吸道ECMO无绝对禁忌证，但存在相对禁忌证，包括：①ECMO前高水平机械通气超过7～10天；②抗凝禁忌证（高出血风险、颅内出血扩大、外伤脏器出血等）；③合并晚期恶性肿瘤、严重脑损伤或免疫抑制等；④血管病变限制通路建立；⑤ECMO支持的重度ARDS病死率预测评分（PRESERVE）＞7分或ECMO支持的呼吸系统疾病生存率预测评分（RESP）危险分层Ⅳ～Ⅴ级；⑥体重指数（BMI）＞45 kg/m2的病态肥胖患者。

2023年，Blue杂志发表的研究分析了ECMO支持的ARDS患者肥胖与死亡率的关系。研究纳入790例患者，分为BMI>30 kg/m2组和<30 kg/m2组，结果表明：在接受ECMO治疗ARDS的患者中，肥胖患者的ICU死亡率低于非肥胖患者，支持肥胖不应被视为ECMO的一般禁忌证的观点。同年，ICM杂志发表了一项研究探讨BMI对呼吸ECMO预后的影响，纳入18529例患者分为BMI>35 kg/m2组和<35 kg/m2组，结果发现，患有二级或以上肥胖症并因呼吸衰竭接受ECMO治疗的患者，尽管心血管、器械相关和肾脏并发症增加，但其死亡风险较低，住院时间也较短。因此，单凭BMI不应作为呼吸ECMO的禁忌证。

3. VV-ECMO的可行性

VV-ECMO一般不常规作为急诊启动，需获得患者家属充分的知情同意。对于血流动力学严重受损的患者，应考虑使用VA-ECMO或VAV-ECMO代替。

术前要评估血管（股静脉和颈静脉）的直径和流量：引流套管的大小不应超过股静脉总直径的2/3；通过超声心动图测量患者的心输出量；插管尺寸应适应尽可能高的ECMO流量（至少为心输出量的60%），同时ECMO机器每分钟转数最少。

体重＞50 kg的成年人，引流插管为19～23 Fr，输入插管为15～19 Fr，双腔插管尽量选择与颈内静脉相当的管路，建议插管选择为24～32 Fr。临床上根据患者所需的ECMO支持流量选择合适型号。建议首选带侧孔的管路，应使用带有肝素/生物碱涂层的无扭结加固套管。

4. VV-ECMO的风险性

经典股静脉-颈内静脉（通常选择右侧）模式，股静脉引流静脉血、颈内静脉作为回血通路，氧合血回流管通常到达上腔静脉即可，减少氧合血再循环。

对部分无法选择颈内静脉作为灌注管的患者, 可选择股静脉-股静脉置管方式, 灌注管选择一侧股静脉, 插管尖端可位于右房内; 引流管选择另一侧股静脉, 建议引流管尖端位于灌注管尖端下方距离≥8 cm, 以尽可能减少再循环。

颈内静脉插管有导致气胸风险，尽可能选择短、柔软、方便固定的导管。

1. 术前准备

术前准备是VV-ECMO顺利建立的基础，涵盖物品、人员、患者三个核心维度。

1.1  物品与器械准备

（1）核心器械：消毒铺单、无菌手术衣、穿刺套盒（含导丝、穿刺针、逐级扩张器、注射器、刀片）、管钳、管剪（无菌）、肝素化涂层无扭结加固套管（首选带侧孔型号）、管路预冲装置。导丝选择需注意超滑导丝（总长150 cm，水冲后阻力小，不伤血管壁）与普通金属导丝的区别，优先选用超滑导丝以降低血管损伤风险。

（2）医疗资源配置: 需3名ECMO医生、2名ECMO护士、1名呼吸治疗师协同操作, 备外科器械及血管外科医生作为后盾; 床旁超声为必备设备, 用于血管定位与穿刺引导; 备血800 ml悬浮红细胞, 同时准备相关药品及血液制品。

1.2  患者准备

（1）基础准备：完成备皮（剃头、腹股沟区域脱毛，避免皮肤破损）、体位摆放（平卧位，垫高双肩）、镇静镇痛肌松处理，建立血流动力学监测和血管条件（A-line、V-Line），保护气管插管（切开管）。

（2）术前评估：完善脑功能、凝血功能、动脉血气检查，置管过程中实施肝素化，提前建立静脉管路、胃管、导尿管等必要通路，避免置管后抗凝状态下再行有创操作。

2. VV-ECMO穿刺置管与管路建立

2.1  穿刺置管步骤

（1）消毒铺巾：首选右侧股静脉及右侧颈内静脉为通路（股静脉引流，颈内静脉回血）。备皮，选择穿刺点，常规消毒铺巾，穿刺前行床边血管超声检查明确血管走行及内径，采用Seldinger法穿刺。

（2）穿刺置管步骤：首选右侧股动脉，静脉可同侧或对侧。患者平卧，大腿稍外旋，超声进行定位，尽量避免使动静脉成上下结构，消毒准备穿刺。超声机在患者左侧，左手持超声，右手持穿刺针。穿刺点在腹股沟下1横指。Sildinger法平面外进针，当穿刺针刺破血管停止进针，回吸穿刺针慢慢放平，置入导丝。穿刺针经穿刺点进入血管，成功置入导丝，予2500～5000 U肝素，防止血栓形成。使用血管扩张器逐级扩张，必要时以刀片挑开扩张开口处皮肤及皮下软组织，保证导丝在扩张器管腔内可以自由滑动。4级逐步扩张器规格有10/12 Fr、12/14 Fr、14/16 Fr、16/18 Fr

（3）插管与肝素化时机：①插管前，管内肝素盐水预充。②插管时：置入导丝/插第一根管后，肝素负荷量50～100 U/kg（60 kg=3000 U）。

（4）置管深度控制：颈内静脉回流端常规15 cm；股静脉引流端根据身高调整，身高160 cm对应置管深度38 cm、165 cm对应40 cm、170 cm对应42 cm、175 cm对应45 cm、180 cm对应48 cm，建议术前测量剑突下到腹股沟穿刺点距离作为参考。

在VV-ECMO穿刺置管操作中，床旁超声是不可或缺的辅助工具，建议常规应用，尤其适用于困难穿刺场景。其核心价值体现在多方面：术前可精准评估血管内径、明确血管位置，同时识别血管内血栓等异常情况；操作中能引导穿刺做到“精、准、稳”，减少重复穿刺次数与血管损伤风险；还可加快置管流程、节省操作时间，是提升VV-ECMO建立安全性与效率的可靠助手。

2.2  困难置管处理策略

困难置管只需要见于插管结合段卡顿（股静脉置管时因皮肤、血管壁阻力易出现）。

解决方案：插管卡顿可通过刀片挑开皮肤减少阻力，助手与操作医生协同轻柔推进，避免暴力操作；皮下脂肪过厚或腹腔压力大时需外科切开/半切开置管，必要时请血管外科医生协助。

气胸、膈疝以及胸腔积液可导致纵隔严重移位，致使插管困难。成人股静脉插管困难比较少见，需要注意正确使用导丝、导芯，多数能够顺利插入。在VV-ECMO穿刺置管中，孕产妇、重度肥胖（高体重指数）患者属于困难操作的高危人群——这类患者腹腔内压偏高、皮下脂肪层较厚，不仅穿刺难度显著增加，置管时的阻力风险也明显升高。对此，建议必要时采用外科切开（或半切开）置管法：操作时需先切开皮肤暴露目标血管，再从切口远端进针，在皮下预留一定埋置距离后再送入导丝，全程在可视状态下完成操作。这种方式的优势在于更便于管路固定，同时可减少切口处渗血风险；若直接从切口处置管，易出现管路固定不牢、渗血等问题。因此，建议开展ECMO技术的团队，除常规穿刺器械外，需常规配备外科操作包，做好外科辅助置管的准备，避免因单一穿刺技术受限而延误操作。

在ECMO通路建立过程中，需理性评估操作难度，避免过度依赖经皮穿刺的经验自信。当遇到困难置管场景时，血管切开/半切开置管术是关键备选方案。对于VA-ECMO，还需特别注意动脉穿刺侧的下肢远端灌注，以预防肢体缺血并发症。此外，血管外科医生是ECMO团队“必须的后盾”——临床中若遇复杂血管条件，应及时、合理地寻求血管外科专业支持，保障置管操作的安全与顺利。

2.3  循环管路与导管的连接

连接要点：夹闭泵前和膜肺后的整个回路；如不完全夹闭血管内导管，应放低水平，避免气体进入；导管与ECMO管路各连接处充分结合“紧密”并以扎带妥善固定。

2.4  VV-ECMO运行与参数调整

（1）启动流程：开机前打开所有管道钳，逐渐上调离心泵转速，观察血流量上升情况及波动，监测管路抖动、连接部位漏血及穿刺点情况，同时密切关注生命体征变化。

（2）参数设置：打开阻断钳后，ECMO转速由1500转/分缓慢上调至所需ECMO流量，初始目标ECMO流量为60～80 ml/（kg·min），但应根据患者呼吸机条件、血容量状态进行调整。避免高转速下ECMO流量不稳定造成的血细胞破坏。VV-ECMO模式下空氧混合器初始氧浓度设定100%，初始气流量：ECMO流量≈1:1。对于存在高碳酸血症及pH明显降低患者，可适当提高气流量，但应注意监测动脉血气。避免PaCO2下降过快，导致呼吸性碱中毒及中枢神经并发症发生。

1. VV-ECMO建立后评估要点

（1）管路评估：通过床旁超声确认静脉插管位置，判断是否存在再循环，双腔管需通过影像学检查验证位置准确性（图2）。

图2  双腔管位置的确认

（2）插管后固定：插管处行荷包缝合(常规3针), 三针以上容易使线收荷包不紧。荷包缝合要尽量针出针进, 收紧的荷包不会有褶皱; 要收紧, 止血更确切。荷包后预留线, 经管道左三圈右三圈收紧固定。再做两个位置缝合固定, 划线做刻度标记。一定要注意监测置管位置的变化。

2. 关键风险与避坑指南

（1）操作相关风险：ECMO转流启动后，需通过多维度检查全面评估患者状态与器械运行情况，核心检查项目包括：①床旁超声评估：经剑突下超声明确静脉插管的位置是否精准；同时行心脏超声，观察四腔心室壁运动的协调性，以及主动脉瓣的开放与反流情况。②基础体征监测：检查瞳孔状态，评估神经系统状况；同步进行腹部查体，排查腹腔并发症。③实验室指标动态追踪：持续对比上机后血红蛋白、血小板计数及凝血功能指标的变化，及时预警出血或血栓风险。④影像学检查：按需完善头胸腹CT，明确多脏器状态；若需进一步精准诊断，可借助数字减影血管造影（DSA）辅助评估。

（2）常见操作误区：①穿刺见血直接扩管: 此时不排除动静脉穿透可能, 一定要置入导丝后再次扫描。一旦扩管, 肝素后出血不止, 难以按压。②未行导丝抽拉实验即扩管、置管: 任何时间抽拉导丝不顺滑都意味着导丝受到了阻力, 如果明确在血管内, 不应出现, 多出现在扩张器或管路尖端顶到了血管, 使导丝难以抽拉。蛮力扩管或置管, 管路尖端可能会刺破血管, 严重时会引发上机后流量骤降、腹膜后出血。③进入目标位置前未退管芯, 股动脉尚无明显并发症, DPC管可致血管损伤; 静脉导管可能刺破右心。

VV-ECMO作为重症呼吸衰竭的重要救治技术, 其建立过程需严格遵循临床规范, 从术前评估、操作实施到术后管理形成完整的诊疗体系。随着《成人体外膜肺氧合技术操作规范(2024年版)》的颁布与推广, 结合临床实践中的经验积累与多学科协作, VV-ECMO的应用将更趋标准化、精细化, 为更多重症患者带来生存希望。同时, 临床医师仍需持续探索技术优化策略, 进一步降低并发症发生率, 提升患者远期预后。

作者介绍

周晶

现任西安医学院第一附属医院重症医学科主任，赴美访问学者；赴台高级研修班培养学员；荣获陕西省科教文卫体系统五一巾帼标兵；西安医学院医师奖获得者；擅长危重症患者抢救及高级生命支持治疗，尤其在重症感染、机械通气、体外膜肺氧合、持续肾脏替代治疗、血流动力学监测、肺康复治疗、支气管镜诊疗等方面有丰富的临床经验；个人承担陕西省科技厅课题、陕西省教育厅课题2项；致力于危重症医学、肺肿瘤、肺部感染疾病等方面的研究，发表SCI及国内核心期刊杂志15篇，参编医学著作2部；中国医师协会呼吸医师分会危重症医学委员会青年委员, 中国康复医学会青年工作委员会委员，中华医学会呼吸病学分会委员，非公立医疗机构协会体外生命支持专业委员会委员，陕西省ECMO联盟常委，陕西省医学会重症医学分会会员，陕西省医师协会重症医学医师分会第二届委员会委员，陕西省医师协会呼吸科医师分会委员，陕西省中西医结合学会危重症专业委员会秘书长及青年委员会副主任委员，陕西省中西医结合学会第一届呼吸病专业委员会委员，陕西省预防医学会呼吸病防治专业委员会常务委员，陕西省医学传播委员会重症专业委员会常务委员，陕西省医学传播委员会重症康复专业委员会常务委员。