慢性阻塞性肺疾病患者个体化镇静策略的临床实践与研究进展

作者：吴丽君

单位：解放军第903医院呼吸与危重症医学科

1. 镇静治疗的定义与核心特征

镇静治疗是通过药物或非药物手段调节患者中枢神经系统功能, 使其达到可控镇静状态的医疗干预措施, 旨在减轻焦虑、疼痛及应激反应, 并维持生命体征稳定并保障医疗操作顺利实施。

根据美国重症医学会（SCCM）与欧洲危重病医学会（ESICM）指南，其核心特征包括三方面：①目标导向性：需依据临床需求（如机械通气、手术操作）设定个体化镇静深度；②可逆性：药物作用需可逆，避免长期神经功能抑制；③安全性：需平衡镇静效果与不良反应（呼吸抑制、血流动力学波动等）。

2. 镇静评估与动态监测

在重症监护中，镇静评估是平衡患者舒适度与治疗安全的核心环节，“既要避免镇静不足导致人机对抗，又要防止过度镇静延长脱机时间”。临床常用评估工具分为主观量表与客观监测两类：主观评估量表包括Richmond躁动-镇静评分（RASS）和镇静-躁动评分（SAS）。此外，还要结合客观量表、生理指标及临床观察进行动态监测。

单次镇静评分的临床价值有限，动态评估更能反映患者神经状态演变与治疗反应。例如，RASS持续-2分可能提示镇静过度或脑代谢抑制，需减少镇静剂量；RASS从-3分波动至-1分可能为谵妄前期，需加强谵妄筛查；突发+2分升幅常提示疼痛、缺氧、感染等新发刺激源，应优先排查诱因而非加深镇静。

3. 最小有效镇静

现代ICU镇静管理需遵循“评估-目标-干预-再评估”的闭环，以RASS/重症监护谵妄评估量表（CAM-ICU）为核心工具，结合个体化目标与技术支持，最终实现“最小有效镇静”—既保障治疗耐受性，又守护神经功能康复。

首选浅镇静：RASS评分-2～0分；浅镇静能够缩短机械通气时间及ICU住院时间，且不增加意外拔管风险；需要注意：重度ARDS早期、颅脑损伤、哮喘持续状态仍需短程深度镇静。

每日镇静中断（DIS）：深度镇静患者（RASS评分≤-3分）可以从DIS中获益，但浅镇静患者无额外收益；DIS需在密切监测下进行，避免唤醒期血流动力学波动。

目标导向镇静（TBS）：根据疾病的类型、阶段以及器官功能状态，个体化选择镇静深度，并动态评估，随时调整镇静深度。

4. 指南推荐

2023年发布的《中国急诊成人镇痛、镇静与谵妄管理专家共识》推荐：①对于需要实施镇静的急诊成人患者，建议使用RASS或SAS进行躁动评估（2级，强烈推荐）；②建议遵循镇痛优先的原则，先完善疼痛评估并给予镇痛，在镇痛的基础上进行镇静评估并按需镇静（3级，强烈推荐）；③建议根据患者原发疾病的诊疗需求设定不同的镇静深度目标，首选浅镇静，目标RASS -1～0分（3级，中等强度推荐）；④建议对实施药物镇静的急诊患者进行常规评估和监测，包括意识状态、呼吸功能、循环功能，同时监测镇静深度，并建议医护共同参与（3级，强烈推荐）；⑤镇静药物的常见并发症包括呼吸抑制、低血压、戒断症状等。建议以最小剂量、最短时间、滴定方式进行镇静，并做好呼吸循环支持的技术保障（3级，中等强度推荐）。

2023年发表的《成人呼吸危重症患者镇痛镇静管理及相关问题专家共识》建议：①推荐使用RASS和SAS评估危重症患者镇静深度（强推荐，高级证据质量）；对于联合使用神经-肌肉阻滞剂患者的镇静程度评估，推荐使用客观脑功能监测；②对于呼吸危重症患者，建议以治疗目标为导向的镇静策略，根据疾病的类型、阶段以及器官功能状态个体化选择镇静深度，并动态评估，随时调整镇静深度（弱推荐，中级证据质量）；③目前镇静治疗的基本药物有苯二氮䓬类、丙泊酚和右美托咪定。右美托咪定兼有轻度镇静和镇痛效果，呼吸抑制作用较弱，可缩短机械通气时间和ICU住院时间（弱推荐，低级证据质量）。

2025年SCCM发布了ICU内成人患者的疼痛、焦虑、躁动/镇静、谵妄、失动和睡眠中断的预防和管理临床实践指南，在镇静方面，对于机械通气的患者，2018年指南更推荐丙泊酚和右美托咪定；对于浅镇静患者或需要减轻谵妄的患者，2025年指南更推荐右美托咪定。

1. 右美托咪定

右美托咪定是一种高度选择性的中枢性α2受体激动剂，具有抗焦虑、镇静催眠及一定的镇痛作用，且不易产生呼吸抑制，对心血管具有多重保护作用，且与其他镇静镇痛药物联合使用时具有良好的协同效应。右美托咪定可能引起低血压和心动过缓，应用过程中需要严密监测。其适用于浅镇静的非机械通气患者；当需要深度镇静时，不宜选用右美托咪定。推荐剂量：负荷剂量0.2～0.5 mcg/kg，维持输注0.3～0.4 mcg/(kg·h)（根据RASS调整）。

2021年Chest杂志发表了一项纳入多个随机对照试验的系统评价，入选了需要NIV的急性病成人患者，对比了右美托咪定与其他镇静药物或安慰剂。结果发现：与对照组相比，NIV失败率显著降低，表明右美托咪定有助于提高患者对NIV的依从性。此外，与传统镇静药物相比，右美托咪定对血压和心率的影响较小，表现出较好的心血管稳定性，并且不良事件发生率较低，尤其是呼吸抑制的发生率明显低于苯二氮䓬类和阿片类药物。右美托咪定的常见不良反应包括低血压和心动过缓，但这些症状通常轻微且可控。

2025年台中荣民总医院团队开展了一项纳入7135例外科ICU患者的回顾性队列研究，结果显示：早期深度镇静（RASS≤-3分）与出院后1年死亡率独立相关。与右美托咪定相比，使用咪达唑仑或丙泊酚的患者死亡风险更高。其他独立危险因素包括高龄、男性、低BMI、高APACHEⅡ评分、神经外科或腹部大手术。

2. 吸入镇静剂的研究进展与局限性

苯二氮䓬类药物可能增加患者谵妄风险，延长苏醒时间。丙泊酚虽能使患者较快苏醒，却易引发低血压，严重时还可能导致丙泊酚输注综合征（PRIS），危及生命。右美托咪定在深度镇静方面效果有限，还会引起心动过缓和低血压。

吸入镇静剂是由脂溶性的挥发性液体或气体经呼吸道给药、肺泡吸收、作用于神经系统，可通过调节吸入气体中的药品分压（浓度）控制麻醉深度，具有诱导麻醉平稳、麻醉深度易控、苏醒迅速等优点。通过Sedaconda ACD-S（麻醉气体回收装置），可在ICU呼吸机上安全给予异氟醚，欧洲已获批，美国尚未批准。

2023年Ann Thorac Med杂志发表了一篇关于ICU中吸入镇静与静脉镇静的系统综述，描述了吸入镇静（使用ACD设备）的优势：①更快苏醒和拔管时间；②缩短机械通气时间；③可能缩短ICU住院时间；④心脏保护和抗炎作用；⑤药理学优势，即通过肺部快速代谢，起效和恢复更快；肝脏代谢负担小，镇静深度更容易调节。但该研究也有一定的局限性：①纳入研究的人群（如心脏手术、ARDS、综合ICU患者）镇静时长差异较大，可能影响结果的普适性；②设备使用限制：ACD设备需每24 h更换，且不适用于所有挥发性麻醉药（如地氟醚）；需配备废气清除系统以减少环境污染；③对特定患者的潜在风险：慢性肺病患者使用吸入镇静时可能出现高碳酸血症（如七氟醚组CO2水平显著升高）；④长期数据不足：现有研究多关注短期结局（如拔管时间），缺乏对长期死亡率或并发症的评估。

2023年J Clin Med杂志发表了一项随机试验亚组研究，比较了异氟醚通过Sedaconda ACD-S与ACD-L对通气影响。研究设计了三种镇静方案：ACD-S（50 ml死腔）异氟醚组（n=64），ACD-L（100 ml死腔）异氟醚组（n=86），丙泊酚镇静+标准HME组（n=151）。结果表明：ACD-S设备对通气影响最小（尤其适用于COPD/ARDS患者），可作为优先选择；COPD患者避免使用ACD-L（显著增加通气负荷）；持续经皮CO2监测；术后至少观察60 min；ACD-S可安全用于ARDS患者的肺保护性通气，与丙泊酚相比未增加通气参数异常风险。

2024年Ann Intensive Care杂志发表了一项前瞻性、单中心、开放标签、随机对照试验，分析了七氟醚对COPD危重患者呼吸力学的早期及晚期影响。纳入16例因AECOPD需气管插管的患者，分为七氟醚镇静组（n=8）和丙泊酚镇静组（n=8）。该研究最终得出结论：在COPD危重患者中，七氟醚未显示出优于丙泊酚的支气管扩张作用；两种镇静剂的安全性均良好，呼吸力学和临床结局无显著差异。

2025年JAMA杂志发表的SESAR研究是法国一项多中心、随机、开放标签的Ⅲ期临床试验。研究于2020年5月至2023年10月在法国37个ICU中进行，纳入了687例中至重度ARDS患者，按1:1随机分组，分别接受七氟烷吸入镇静治疗或丙泊酚静脉镇静治疗，持续最多7 d。主要终点为28 d内无机械通气天数，次要终点包括90 d生存率及其他临床指标。结果发现：七氟烷组的无机械通气天数显著少于丙泊酚组，七氟烷组在90 d内死亡的风险比丙泊酚组高31%，两组90 d生存率分别为47.1%和55.7%。七氟烷组在7 d死亡率和28 d内ICU住院天数方面的表现更差。此外，研究观察到在部分时间内，七氟烷组的去甲肾上腺素剂量、血清乳酸水平高于丙泊酚组，急性肾损伤也更严重。因此该研究认为，对于中重度ARDS患者，吸入七氟醚的临床结局均劣于静脉丙泊酚，不支持在ARDS患者中常规使用七氟醚进行镇静。

3. 非药物干预措施的重要性

非药物干预措施（non-pharmacological interventions，NPIs）不是“可有可无”的补充，而是现代重症医学理念下减少医源性损害、改善患者预后（降低谵妄、缩短机械通气和ICU住院时间、改善长期认知功能）的核心策略。它需要系统性的环境改造、标准化的流程以及所有团队成员的高度重视和执行力。

NPIs主要措施包括：①环境优化：控制噪音，调节光线，维持适宜温度，减少不必要的刺激；②促进定向力与认知功能：通过时钟、日历提供定向力支持，医护人员定期沟通，鼓励家属参与护理，缓解患者焦虑；③睡眠保护：日间暴露于自然光/明亮光线，避免日间过度睡眠；④早期活动与康复；⑤疼痛管理：结合体位调整、冷敷/热敷、经皮神经电刺激等非药物手段。

2024年，全球COPD患者总数达5.05亿（较2020年增长31.5%），年死亡人数330万（占全球总死亡6.1%），其中70岁以下死亡病例占90%，且集中于中低收入国家。2024年，王辰院士团队主导的全国横断面研究显示：40岁及以上人群COPD患病率为13.7%，患者总数近1亿，其中农村地区患病率（12.6%）显著高于城市（7.4%）。

COPD患者的镇静面临一定的挑战。①呼吸抑制风险: COPD患者常合并慢性高碳酸血症, 需避免使用抑制呼吸驱动的药物(如苯二氮䓬类和阿片类药物)；②NIV不耐受: 躁动和呼吸困难可能导致NIV失败, 需通过镇静改善耐受性, 但需平衡呼吸抑制风险; ③谵妄高发: 缺氧、代谢紊乱及药物(如咪达唑仑)易诱发谵妄, 增加死亡率; ④NIV以避免镇静为原则, 仅在必要时实施浅镇静; IMV则需平衡镇静深度与自主呼吸保留。两者均需以患者耐受性及并发症预防为核心目标, 通过动态监测和个体化调整优化治疗效果。

1. COPD患者NIV期间的镇静策略

AECOPD早期（尤其是pH>7.25的轻中度呼吸性酸中毒患者）无创通气可以改善患者通气功能，减少呼吸肌做功，以降低气管插管风险，缩短住院时间，降低死亡风险。NIV支持的优势为保留自主呼吸及咳痰能力，因此通常不建议实施镇痛镇静，以避免呼吸抑制及增加误吸风险。但如果患者在治疗过程中存在显著焦虑和痛苦、增加呼吸做功、影响人机协调性，可考虑在ICU密切监测条件下实施轻度镇静以提NIV的耐受性。右美托咪定在提供“镇痛-镇静”作用的同时不显著抑制呼吸，可以改善患者对NIV面罩的耐受性。如出现呼吸频率增快、胃肠胀气、分泌物引流不畅、神志改变或血流动力学不稳定，此时需立即转为IMV而非加深镇静。

2023年一项病例系列研究显示，6例NIV不耐受患者（5例COVID-19，1例AECOPD）使用右美托咪定镇静处理：初始剂量为0.2～0.3 μg/kg静脉注射，随后以0.3～0.4 μg/（kg·h）的速度持续输注。使用右美托咪定后，所有患者的RASS评分均下降至-1或-2，表明患者变得更为平静且能够较好地耐受NIV；患者的血氧饱和度得到改善，避免了紧急气管插管的需求。

2024年一项系统综述（纳入14项随机对照试验）显示，NIV期间合理使用镇静镇痛药物可显著降低气管插管率与谵妄发生率，且右美托咪定在临床效果方面优于其他药物，是更优选择，但需密切监测患者的生命体征（尤其是心动过缓）。但另一项基于美国Premier Healthcare数据库的多中心回顾性研究（433357例NIV患者）却得出相反结论，认为COPD和心衰联用苯二氮䓬类+阿片类药物时风险更显著，单独使用右美托咪定死亡率增加的概率最大。

2. COPD患者IMV期间的镇静策略

AECOPD患者行IMV的主要目的是改善人机同步性，降低呼吸驱动和CO2产生，缓解焦虑和痛苦，促进脱机过渡。

2.1  镇静目标与方案

最小化镇静原则：①浅镇静优先：目标RASS-2~0分（患者处于安静但可唤醒状态）；避免深镇静（RASS≤-3）以减少机械通气时间和并发症；②每日镇静中断（DIS）：每日定时暂停镇静药物，评估患者神经状态和自主呼吸能力，结合自主呼吸试验（SBT）评估脱机可能性。③目标导向镇静：使用客观工具如RASS评估镇静深度，并根据评分调整镇静药物剂量。

多模式镇痛镇静：联合低剂量镇静药（右美托咪定）与镇痛药（瑞芬太尼），减少单药剂量及副作用。

不建议使用神经-肌肉阻滞剂，尽可能保留患者的自主呼吸，缩短有创机械控制通气时间，同时加强痰液引流。

2.2  监测要点

（1）人机同步性监测：定期血气分析（关注PaCO2变化趋势），观察内源性PEEP（auto-PEEP）征象，避免动态肺过度充气。

（2）循环与神经监测: 持续血压、心电监护(右美托咪定需警惕心动过缓), 每4小时评估RASS/SAS评分, 每日2次CAM-ICU谵妄筛查。

2.3  ABCDEF-R策略的应用

近年来提出的ABCDEF-R策略（疼痛评估、自主觉醒与呼吸试验、镇静药物选择、谵妄防控、早期活动、家庭参与赋能、呼吸驱动同步化）为IMV患者镇静管理提供系统框架。其中，“呼吸驱动同步化（R）”强调呼吸机模式与自主呼吸努力匹配（如神经调节辅助通气NAVA），通过膈肌电活动（Edi）监测指导通气，减少人机对抗，降低镇静需求。

3. COPD患者诊疗操作中的镇静策略

COPD患者常需接受气管镜、口腔手术等诊疗操作，镇静方案需兼顾操作安全性与呼吸保护，避免加重呼吸功能损害。

3.1  气管镜操作的镇静

2025年Thorac Dis杂志发表的一项回顾性研究分析了中度镇静下行气管镜下活瓣置入肺减容术的安全性与疗效，研究纳入65例重度肺气肿COPD患者（2020–2022年，佛罗里达大学），均在中度镇静（咪达唑仑+芬太尼）下接受内镜下肺减容术（BLVR）。结果显示：中度镇静下的BLVR安全可行，且可能减少并发症（如气胸）。建议将中度镇静作为BLVR的首选镇静方案，但需更大规模研究验证长期疗效和成本效益。

2022年Front Surg杂志发表的一项随机对照试验纳入93例COPD患者，分为利多卡因组(L组, 48例)和对照组(C组, 45例)。干预措施：L组静脉注射利多卡因(2 mg/kg负荷量+4 mg/kg·h维持)，C组使用等量生理盐水。两组均联合丙泊酚镇静。研究结论：静脉利多卡因可显著减少丙泊酚用量，降低低氧血症和咳嗽风险，同时提高操作安全性和患者恢复速度。 

2021年Respiration杂志发表的一项前瞻性对照研究纳入46例晚期COPD患者与44例非COPD患者，所有患者在咪达唑仑+阿芬太尼镇痛镇静下接受超声支气管镜（EBUS）-超声引导下经支气管针吸活检（TBNA）检查，采用经皮二氧化碳（PtcCO2）全程监测（术前、术中、术后60 min）。研究认为，COPD患者应常规使用二氧化碳监测，晚期COPD患者术后需至少60 min监测，即使晚期COPD患者，EBUS在镇痛镇静下仍可安全实施。

广州医科大学附属第一医院开展的一项回顾性研究纳入11158例支气管镜检查病例（2013—2017年），分析了舒芬太尼联合咪达唑仑在支气管镜清醒镇静中的安全性与有效性。发现对于COPD/高龄患者，推荐减量20%～25%，并要警惕呼吸抑制的发生。

3.2  手术中的镇静

文献报道一例73岁男性严重COPD患者（Ⅲ级高血压）成功应用瑞马唑仑硬膜外阻滞麻醉切除腹股沟肿块。该患者发现右腹股沟肿块7个月（13 cm×8 cm×7 cm）；拟行“腹股沟肿块扩大切除术”；瑞马唑仑镇静联合2%利多卡因L1-L2硬膜外阻滞，患者成功麻醉，手术顺利，且没有任何并发症。另一篇病例报道了64岁女性，严重COPD、慢性呼吸衰竭、左肺切除术后（肺结核毁损肺），术前长期依赖家用呼吸机（BiPAP模式）。手术类型：左侧股骨颈骨折修复术，选择脊髓麻醉以避免全身麻醉的呼吸风险。术中镇静方案：因患者焦虑不安，静脉注射咪达唑仑1 mg，随后使用丙泊酚输注（效应室浓度0.8～1.0 µg/ml），脑电双频指数（BIS）维持在70～80。呼吸抑制事件：丙泊酚导致SpO2降至95%，PaCO2升至70 mmHg。NIV全程维持术中氧合，避免气管插管，无术后肺部并发症，24天出院。

2023年病例报道了一例COPD患者口腔手术的镇痛导向镇静方案：右美托咪定+芬太尼+局部麻醉强化（利多卡因浸润减少全身用药）。患者生命体征平稳（未出现低氧血症/高碳酸血症），术中无疼痛焦虑。因此，对于需行口腔手术的COPD患者，镇痛导向镇静方案（右美托咪定+芬太尼+局部麻醉）是兼具安全性与有效性的全身麻醉替代选择。

4. 终末期AECOPD患者的姑息镇静策略

终末期AECOPD患者常面临难以控制的呼吸困难、焦虑等症状，姑息镇静是改善生活质量、维持患者尊严的最后手段，其核心是“缓解痛苦而非缩短生命”，需严格遵循伦理原则与标准化流程。

根据世界卫生组织（WHO）、欧洲姑息治疗研究协会（EAPC）等权威机构的建议，姑息性镇静应遵循以下原则：①严格指征：仅用于对标准治疗无反应的严重症状；②充分沟通：与患者本人（若可能）及家属进行透明、伦理化的沟通；③多学科评估：包括医生、护士、心理师、伦理委员会等共同参与决策；④逐步递增剂量：从最低有效剂量开始，逐渐调整至症状缓解；⑤监测与记录：密切监测生命体征和症状变化，并详细记录用药过程；⑥尊重患者意愿：尽可能依据患者预先指示（advance directives）或代理决策者的意见执行。

2019年一项前瞻性研究（60例GOLDIV级COPD患者）显示，69%死亡患者接受姑息镇静，主要原因是呼吸困难（83%）、躁动（10%），中位生存期为8.3个月，镇静药物以苯二氮䓬类与阿片类为主，吗啡平均剂量从14.88 mg/d（常规阶段）升至44.8 mg/d（临终阶段）。

2021年一项对比研究（109例COPD vs. 85例肺癌）发现，COPD患者姑息镇静使用率（31%）显著低于肺癌患者，且更多接受ICU治疗（+38%）、更少预立不复苏医嘱（-25%），提示COPD患者的姑息治疗资源可及性仍需改善。阿片类药物使用是COPD患者接受姑息镇静的唯一独立预测因素，与难治性呼吸困难管理密切相关。

AECOPD患者的镇静管理是一项复杂的临床决策，需以“最小有效、精准安全”为核心，结合患者病情严重程度、通气模式与治疗目标制定个体化方案。在NIV期间，仅对人机对抗患者谨慎使用右美托咪定浅镇静；IMV期间，推行浅镇静与每日镇静中断，依托ABCDEF-R策略优化预后；诊疗操作中，优先选择局部麻醉联合中度镇静，减少全身药物用量；终末期患者需严格遵循伦理原则实施姑息镇静，缓解难治性症状。未来研究需进一步明确右美托咪定在NIV中的疗效争议，探索吸入镇静剂在COPD患者中的长期安全性，同时加强姑息镇静的规范化培训与资源配置，通过多学科协作实现“舒适与安全并重”的治疗目标，改善AECOPD患者的临床结局与生活质量。

作者介绍

吴丽君

解放军903医院呼吸与危重症医学科，主治医师，浙江大学医学硕士；浙江省呼吸感染联盟成员，发表论文多篇，参与多项省市级课题的工作，主要从事呼吸系统常见病的诊治，对于呼吸危重症、肺部感染性疾病及呼吸内镜有较丰富的临床经验。