间质性肺疾病的远程呼吸康复治疗研究进展

双风英1, 2，高丽1 1. 内蒙古自治区人民医院； 2. 内蒙古科技大学包头医学院发布于2023-04-26 浏览 2334 收藏

作者：双风英1, 2，高丽1

单位：1. 内蒙古自治区人民医院； 2. 内蒙古科技大学包头医学院

【摘要】不同病因的间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）患者有共同的临床表现，包括呼吸困难、运动耐力下降、咳嗽和疲劳等。呼吸康复（pulmonary rehabilitation，PR）治疗可以减轻慢性呼吸系统疾病患者的症状，提高运动耐力，改善生活质量。但因时间成本、经济压力、交通环境等问题只有少数患者从该治疗中获益。目前呼吸康复治疗在慢性呼吸系统疾病包括ILD治疗中越来越受到重视。近年来，远程呼吸康复治疗登上了ILD非药物治疗的舞台。

间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）是一组以肺泡壁、肺泡腔不同形式和程度的炎症和纤维化为病理基础，以进行性加重呼吸困难、弥漫性肺浸润影、气体交换障碍、限制性通气功能障碍及低氧血症为主要临床表现的异质性疾病群。研究显示ILD的患病率为8～60/10万人[1]。我国单中心观察性研究发现，在2000-2012年期间，每年因诊断ILD而住院的患者人数从2000年的43人大幅增加到2012年的732人；其在呼吸科和重症监护室的入院比例从2.8%上升至10.5%[2]。同期在其他国家也有类似的观察性研究数据显示ILD患者逐渐增多。ILD患者疾病负担重，在确诊为特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）的第2年，IPF患者的年医疗费用高出与之年龄和性别相匹配的对照组2倍[3]。ILD注重多学科综合治疗，其药物治疗有限，呼吸康复等非药物治疗至关重要。ATS/ERS定义呼吸康复是通过运动训练、教育以及改变行为等方式，遵循患者个体化治疗原则，以改善慢性呼吸系统疾病患者的行为及心理状态为目的，长期坚持的一项促进健康行为的多学科参与的综合性干预措施。

呼吸康复治疗多在医疗机构中提供，具有较强的环境和时间局限性，导致患者参与度不高。提高呼吸康复的覆盖面分为两步，使更多患者接触呼吸康复，同时使获取呼吸康复的途径更多样化，如运用远程医疗进行呼吸康复。随着国内对呼吸康复治疗认识程度的加深以及互联网医院的推进，远程呼吸康复治疗成为慢性呼吸系统疾病非药物治疗的必然趋势。本文将ILD的远程呼吸康复治疗研究进展作一综述。

一、远程呼吸康复治疗的概述

呼吸康复治疗在ILD患者中的应用是安全的，并且可以改善ILD患者的运动耐量、生活质量和呼吸困难症状。Dowman等[4]纳入21项研究的荟萃分析显示，呼吸康复治疗在ILD患者中可以获益，其6分钟步行距离（6 minute walking distance，6MWD）的平均改善为40.07米，这一结果超过了ILD患者6MWD的最小临床重要差异值（minimal clinically importent difference，MCID）。传统呼吸康复治疗大部分在医疗机构中进行，包括至少4周有监督的运动训练（有或没有教育和心理支持）；大部分患者因时间成本、疾病或交通不便以及患者对呼吸康复治疗内容的理解不足或对治疗结果缺乏信心等原因拒绝或中断康复治疗[5]。近年来，远程呼吸康复治疗为慢性呼吸系统疾病患者提供了新的呼吸康复治疗的模式，引起了医学界的重视。

远程呼吸康复治疗是指患者和康复医疗团队之间利用电话（包括短信）、互联网平台或视频会议等通信技术，将呼吸康复治疗提供到任何地点。Cox关于慢性呼吸系统疾病的远程康复的荟萃分析结果显示，患者远程康复治疗的依从性（93%）高于传统呼吸康复（70%），远程康复治疗交互模式有视频会议模式、仅电话随访模式、电话结合网络平台、网络平台、短信反馈、移动应用程序、电话结合视频会议等多种方式，传统呼吸康复和远程呼吸康复治疗在改善患者运动能力和症状方面无明显统计学差异[6]。远程呼吸康复治疗的监督可以来自临床医生的直接（实时通话或视频会议）或间接（文本消息）反馈，包括提供无人监督的运动训练，使用智能软件、可穿戴的生物识别传感器、互联网平台等方式向患者提供标准康复方案或随时根据远程数据自动的提示和反馈来修改康复方案。总之，远程呼吸康复治疗可以使更多ILD患者获益，减轻疾病负担。

二、远程呼吸康复治疗在ILD中的应用

一项研究纳入29例IPF患者并随机分为两组，干预组使用虚拟理疗师（virtual physiotherapist agent，VAPA）进行远程康复治疗；VAPA是个体化远程康复信息平台，能够提供统一视频咨询、电子学习包、运动训练计划、在线问卷和实时聊天功能，VAPA可以被下载到智能手机或平板电脑上，运动时可连接患者的胸部、手臂或手指上的生物识别传感器，以收集血氧饱和度和心率等数据，随时调整康复方案；对照组进行常规护理和线上咨询，结果显示远程呼吸康复治疗组延缓了IPF患者6MWD和生活质量评分的恶化，并且获益维持到6个月[7]。因此，在IPF患者中，远程呼吸康复有着短期和中期的获益。

Narelle以探讨基于家庭的远程康复治疗效果是否等同于传统呼吸康复治疗为目的，纳入慢性呼吸系统疾病患者（ILD患者11例），进行了一项为期8周的多中心随机对照试验，研究为远程呼吸康复组患者提供1辆功率自行车、1台电脑和1个血氧仪，研究开始时康复师到患者家中进行现场指导，之后通过在线视频会议监督进行后续的康复训练，对照组进行传统呼吸康复治疗，结果显示无论哪种康复模式均得到了症状和运动能力的改善且无不良事件，但在呼吸困难改善方面，远程康复治疗组稍逊于传统呼吸康复治疗组[8]。在香港尘肺的类似研究中也观察到同样的结果[9]。Wallaert等[10]对112例已完成2个月的远程康复治疗的纤维化型特发性间质性肺炎患者进行了回顾性分析，对上述患者进行每周1次的远程监督运动训练、视频交互模式下健康教育和随访、其余6天无监督模式的康复，结果观察到远程呼吸康复组在不同严重程度ILD患者的运动耐力、呼吸困难和情绪方面有长期获益，而且基线肺功能较好的ILD患者能更好地完成呼吸康复治疗，与很多传统呼吸康复治疗观察到的结果类似。

国内刘萍等[11]在ILD患者中进行的以家庭为基础的标准化远程呼吸康复治疗也观察到了运动能力的改善。但在另一项小样本研究中，患者根据电子设备上的软件进行无监督远程呼吸康复治疗，分为运动游戏康复干预组、电子游戏对照组以及日常活动对照组，12周后回收电子设备，发现患者依从性差（出勤率低于20%），康复干预组与其他两个对照组相比无统计学差异[12]。

总之，ILD患者可以通过远程呼吸康复治疗获得短期甚至长期的症状和生活质量的改善和运动能力的提高。但如同在慢阻肺患者中观察到的，是否进行监督可能成为获益的影响因素之一。

三、远程呼吸康复治疗如何实施

1. 患者的评估

2021年ATS官方研讨会上提出，远程呼吸康复治疗评估内容应包括：运动耐力、生活质量、呼吸困难、营养、职业暴露史、外周肌肉力量和耐力、焦虑抑郁、合并症、患者目标和需求、药物管理、吸氧设备使用、睡眠障碍、社会支持、吸烟情况等。6MWD是一种有效和可靠的运动耐力的测量方法。Holland等[13]对远程评估方式进行了文献综述，患者在家庭环境中，室内或室外进行6MWT、坐立测试、台阶测试，结果显示室外测得的6MWD更接近医疗机构测得的长度，坐立测试和台阶测试均可行且有效，这些测试有助于量化远程呼吸康复的评估，但不建议作为制定运动处方的标准，初次患者评估仍应在医疗机构进行。Moor等[14]使用蓝牙连接在线应用程序的手持式肺活量计，远程监测系统性硬化症相关性间质性肺疾病患者的肺活量，患者依从性高，并且测试结果与医疗机构测量的肺功能有较高的相关性，如同在IPF和结节病相关研究中观察到结果类似。生活质量、呼吸困难、营养评估等多采用问卷形式评估。

2. 远程呼吸康复的内容

远程运动训练包括基本的有氧和力量训练。运动训练的制定遵循个体化运动处方和进阶式原则，ILD患者运动时呼吸困难和低氧血症较慢阻肺患者明显，ATS/ERS呼吸康复治疗的声明建议在ILD运动训练期间进行氧疗，优先间歇训练。氧疗联合运动训练可以提高ILD患者的运动耐受上限[15]，间歇训练出现运动性低氧血症和呼吸困难的概率少[16]，对于合并骨骼肌肉和关节疾病的患者，要避免负重运动，与步行训练相比，静息状态下居家脚踏功率自行车可能更合适[17]。呼吸康复运动训练处方遵循FITT原则（frequency-频率，intensity-强度，time-时间，type-类型），远程呼吸康复在频率、强度上和进阶方式与传统呼吸康复相同。强度可以采取自我感觉劳累表格或靶心率来监测。

远程呼吸康复治疗在场地和时间方面比较灵活，康复周期可延长，比如长达1年分为2个阶段的家庭呼吸康复治疗[18]，还可以选择传统呼吸康复和远程呼吸康复治疗的混合或阶梯式模式[19]。在训练类型上，远程呼吸康复训练无法提供专业的运动设备，注重就地取材、患者力所能及、环境允许、感兴趣的方式。Patel每组纳入318例慢阻肺患者，一组使用跑步机、功率自行车、专业训练器、专门的下肢阻力设备等专业设备进行康复训练，称为PR-GORM组，另一组使用步行、便携式踏板、弹力带为阻力（从红色到黑色）的康复训练，称为PR-MIN组，两组训练强度和进阶模式相同，且均进行健康教育，虽然PR-MIN组的完成率低于PR-GORM（64% vs 73%；P=0.014），两组间在递增穿梭步行（incremental shuttle walk，ISW）和慢性呼吸系统疾病问卷（chronic respiratory disease questionnaire，CRQ）疗效相同[20]。或者单纯以步行、自身抗阻等无需设备的运动训练为主，并每天电话随访[21]。中医康复在呼吸康复当中也有研究，国内李建生团队[22]将97例ILD患者分为三组，1组予呼吸导引治疗，2组运动训练，3组无干预，2个月后随访1组和2组均显示运动能力有改善，八段锦相关研究也观察到同样的疗效。

自我管理是远程呼吸康复另一项重要组成部分。患者教育内容由康复医疗团队向患者提供，各指南的健康教育内容侧重于药物管理、症状控制、改变行为、对疾病进展的认知等方面。患者教育可采用线上会议、课程视频、小组讨论学习和宣传手册等方式。患者学习相关康复知识，从而有效管理疾病，坚持健康的生活方式，进行更好的自我管理。患者教育和自我管理对疾病的影响相关评估研究较少，在慢阻肺患者有少量问卷形式的评估。目前国内外研究多关注测评ILD患者自我管理水平的量表，用来评价和指导患者的自我管理水平。

3. 远程呼吸康复质量控制

首先，远程呼吸康复团队需要有呼吸康复经验的医务人员进行充分的患者评估和远程呼吸康复计划的制订、监督和随访。其次，远程呼吸康复安全性管理可以采取线上实时监督训练，或在康复前使患者充分了解运动强度的评估、终止训练标准、训练过度等，从而做到自我监测和评估。最后，远程呼吸康复应通过定期随访、实时监督等方式提高患者依从性。

四、小结

ILD患者的远程呼吸康复治疗通过手机、电脑、佩戴式的生物识别传感器及互联网平台等技术进行患者评估，并为其提供系统且有效的包括但不限于运动训练、患者教育等内容的呼吸康复方案。远程呼吸康复是趋势，但因为涉及通讯设备和信息获取，在老年患者群体中研究相对受限。远程呼吸康复对ILD患者确有裨益，其是否与传统呼吸康复等效、患者选择及最佳方案仍需要大量的研究证实。

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作者简介

高丽

主任医师，教授，呼吸内科学博士，硕士研究生导师，内蒙古自治区人民医院干部保健所19病区主任，内蒙古自治区“草原英才”工程青年创新人才一层次。兼任中华医学会呼吸病学分会委员会青年委员及间质性肺疾病学组委员，内蒙古医学会呼吸病学分会青年委员会副主任委员，内蒙古医学会老年病学分会第七届青年委员会副主任委员等。擅长间质性肺疾病、肺动脉高压、肺栓塞、慢阻肺、哮喘、慢性咳嗽、肺结节、肺部感染等呼吸与危重症相关疾病的诊治。主持和参与多项国家和自治区级科研项目。获得2018年内蒙古自治区医学会科学技术二等奖一项，2016及2019年被评为内蒙古自治区人民医院优秀规培带教老师，2020年荣获“全国优秀中青年呼吸医师”荣誉称号。

双风英

内蒙古科技大学包头医学院2021级硕士研究生。

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