文献学习57｜地塞米松对中度或重度ARDS和COVID-19患者存活天数和无呼吸机天数的影响

• COVID-19导致的ARDS与大量死亡和使用医疗资源有关。
• 糖皮质激素可以调节炎症介导的肺损伤，从而减少呼吸衰竭和死亡的进展。
• 建议在COVID-19住院患者中使用糖皮质激素。
• 早期应用地塞米松可以缩短中重度ARDS患者的机械通气天数，降低死亡率。
• 目前缺少地塞米松在COVID-19相关的ARDS中作用的研究。

• 确定静脉注射地塞米松是否增加了COVID-19相关ARDS患者的无呼吸机天数。

• 入选标准：

  - 年龄≥18岁；

  - 已确认或怀疑COVID-19感染+中度至重度ARDS标准+48 h内接受机械通气；

  - ARDS诊断依据为柏林定义标准。

• 排除标准：

  - 妊娠或哺乳；

  - 已知的地塞米松过敏史；

  - 非住院患者过去15天内使用皮质类固醇；

  - 目前住院超过1天期间使用皮质类固醇；

  - 其他临床条件使用皮质类固醇的适应证（如难治性败血性休克）；

  - 免疫抑制药物的使用；

  - 过去21天的细胞毒性化疗；

  - 血液学或固体恶性肿瘤导致的中性粒细胞减少症，包括骨髓入侵；

  - 拒绝同意或未来24小时内的预期死亡。

研究方法

• 网络的在线系统

• 分组：

  - standard care group （标准护理组）

  - Dexamethasone group（标准护理+地塞米松组）

• Dexamethasone group：

  - 确诊COVID-19相关ARDS第1天

  - 20 mg 第1～5天；10 mg 第6～10天

  - 或直到ICU出院，以先发生者为准

  - 外加标准护理

• Supportive management：

  - 抗生素的使用、呼吸策略、实验室测试和血液动力学管理，均由ICU团队为两组自行决定

观察结果

• 主要结果：28天无呼吸机天数；
• 次要结果：28天内死亡率；
• 其他结果：28天无ICU天数、机械通气持续时间、第15天的临床状况、连续器官衰竭评估（SOFA）分数。

研究结果

• 2020年4月17日至6月23日
  - standard care group （标准护理组）:148例
  - Dexamethasone group（标准护理+地塞米松组）：151例

• 基线资料：未见显著差异。
• 激素治疗时间：10天。

• 28天无呼吸机天数。
• 28天死亡率。

• 地塞米松组未增加感染和菌血症的风险，对高血糖使用胰岛素的需求相当。

研究结论

• 在COVID-19相关中度或重度ARDS患者中，与标准护理相比，静脉注射地塞米松+标准护理导致28天内无呼吸机天数（存活的天数和无机械通气）在统计学上显著增加。
  
  

1. 该试验仅包括COVID-19相关中度或重度ARDS患者；

2.  2.26天组之间的差异低于样本规模计算中使用的3天的影响大小；

3. 高死亡率可能由几个因素来解释，平均PaO₂:FiO₂比率低，SAPS Ⅲ平均得分70分；

4. 皮质类固醇即使在基线死亡率高的情况下也是有效的。

研究局限

1. 首先，这是一个开放标签的试验，非双盲；

2. 其次，对照组35%的患者在研究期间接受了皮质类固醇，干预组中仅1例患者没有接受任何地塞米松；

3. 开放标签设计和调查人员报告的不良事件和感染数据可能导致对这些事件的描述存在偏见；

4. 对死亡率等重要的二级结果的试验动力不足，由于外部利益证据，在获得原始样本量之前，研究中断，获得的样本量仅限于证明二级结果的益处。