ARDS患者体外生命支持的应用时机及模式选择

刘刚李琦陆军军医大学新桥医院呼吸与危重症医学科发布于2021-12-23 浏览 2403 收藏

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由肺内原因（重症肺炎、严重误吸、严重肺挫伤、淹溺和有毒物质大量吸入等）和/或肺外原因（全身严重感染、严重多发伤、大量输血、急性重症胰腺炎等）引起的以肺泡-毛细血管膜弥漫性损伤、顽固性低氧血症为特征的临床综合征，病死率高达40%～60%。近年来，体外生命支持在ARDS患者中的应用越来越广泛，也改善了部分患者的预后。然而，什么时候开始体外生命支持以及选择怎样的支持模式，相信仍有不少医生存在困惑。

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）作为一种可以替代肺和心脏功能的呼吸循环支持技术，近10年来，其在各种危重症呼吸和/或循环衰竭中的应用逐渐增多。ARDS患者使用ECMO的目的是在提供体外气体交换的同时，可以实施肺保护性通气策略，从而使肺得到休息并最终恢复。

ARDS患者ECMO的启动时机

ARDS病情进展快，如果患者经过规范的ARDS标准治疗仍然难以改善低氧状态，建议在缺氧造成多器官损伤之前及时启动ECMO。结合既往相关临床研究及国际体外生命支持组织推荐建议，参考任何原因引起的低氧性呼吸衰竭（原发性或继发性）ECMO时机，建议在当患者死亡风险达到或者超过50％时，考虑使用ECMO；当患者死亡风险达到或者超过80％时，建议启动ECMO治疗。

在最优的通气条件下（FiO₂≥0.8，潮气量为6 ml/kg，PEEP≥10 cmH₂O），如果无禁忌证，且满足以下条件之一即可启动ECMO：

（1）PaO₂/FiO₂＜50 mmHg超过3 h；

（2）PaO₂/FiO₂＜80 mmHg超过6 h；

（3）FiO₂ 1.0，PaO₂/FiO₂＜100 mmHg；

（4）动脉pH＜7.25且PaCO₂＞60 mmHg超过6 h，且呼吸频率＞35次/min；

（5）呼吸频率＞35次/min时，pH＜7.2且平台压>30 cmH₂O；

（6）合并心源性休克或心脏骤停。

若患者原发性疾病为类似新型冠状病毒肺炎等急性肺部改变所致ARDS，且疾病具有自限性，其重症及危重症患者ECMO指征和时机应前移。

ECMO使用的禁忌证

ECMO作为目前高级体外生命支持手段之一，其应用指征随着临床中开展例数的增多而逐渐变宽，且没有绝对的禁忌证。然而，仍有一些与ECMO预后不良相关的情况出现，临床上认为是ECMO的相对禁忌证。

（1）合并无法恢复的疾病，严重大脑功能障碍、中枢神经系统严重损伤，恶性肿瘤晚期等；

（2）存在抗凝禁忌，如新型冠状病毒肺炎引起肝功能衰竭合并严重出凝血功能障碍，大出血，近期或扩大的颅内出血等；

（3）在较高机械通气设置条件下（FiO₂＞0.9，Pplat＞30 cmH₂O），机械通气时间超过7 d；

（4）年龄：无特定年龄禁忌证，但考虑随着年龄增长，死亡风险增加；

（5）伴有严重多器官功能衰竭；

（6）如果需要循环辅助行VA-ECMO支持，主动脉瓣中-重度关闭不全，急性主动脉夹层也为禁忌；

（7）药物免疫抑制（中性粒细胞绝对计数＜400/mm³）；

（8）存在周围大血管解剖畸形或病变，无法建立ECMO血管通路。

ECMO模式的选择

根据辅助器官的不同，ECMO在临床上主要有VV和VA两种模式。对于同时存在呼吸循环衰竭的患者，需要根据心功能情况合理选择辅助模式，例如静脉-动脉-静脉（VAV）模式。VV-ECMO适用于单纯呼吸衰竭患者，VA-ECMO可以同时提供循环支持和呼吸支持。当ARDS患者出现循环衰竭时应判断其原因，以决定采取何种ECMO模式。

1．VV-ECMO

ARDS患者以呼吸衰竭为突出表现，其心功能往往基本正常，因此VV-ECMO为ARDS患者呼吸支持首选模式。通常使用股静脉和颈内静脉血管通路，股静脉作为引流通路，颈内静脉作为灌注通路。右侧股静脉以及右颈内静脉走行相对较直，常作为VV-ECMO置管首选通路。插管尖端分别置于上、下腔静脉与右心房交接处。位置放置不正确容易增加再循环，将氧合后的血液再次引流至体外，降低了ECMO的氧合效率。所以，通过胸部X线片或经胸超声等明确插管位置是非常重要的。必要时，可在超声或X线等引导下再次调整插管位置以降低再循环比率。

VV-ECMO将腔静脉的血液引流至体外完成氧合及去除二氧化碳后以同等容量再次回输至腔静脉到达右心房。中心主动脉内的血液氧饱和度是ECMO驱动的一部分血液以及剩余的自身血液回到肺循环完成气体交换后的混合血液氧饱和度。ECMO和肺对于动脉血液氧合情况的贡献在不同患者以及不同时段是有差异的。VV-ECMO仅仅提供了气体交换，没有提供直接的血流动力学影响，患者机体的灌注仍然依靠自身心脏的泵功能。但在VV-ECMO时应严密监测右心功能，当患者出现右心衰经保守治疗无效时，可改为VA-ECMO模式。

VV-ECMO运行示意图

2．VA-ECMO

VA-ECMO是ECMO应用的第二个重要领域，它可以为严重心源性休克以及失代偿性心衰提供循环支持。当ARDS患者合并心源性休克或出现心脏骤停时需要启用VA-ECMO模式。

VA-ECMO一般选择股静脉和股动脉作为血管通路。经股动脉置管VA-ECMO氧合血往往很难供应机体上半身，导致机体出现上半身缺氧。静脉插管选择颈内静脉或股静脉，插管尖端位于右房中部，可以部分缓解上半身缺氧。如仍不能缓解，可以进行VAV-ECMO辅助。

VA-ECMO运行示意图

3．VAV-ECMO

VA-ECMO出现上半身缺氧是建立VAV-ECMO的适应证。通常需要在右颈内静脉再置入一根插管与ECMO动脉环路相连接。这种模式中动脉血液被分成两部分，分别回输至右心房和主动脉系统，相当于联合了VA-ECMO和VV-ECMO在同一个环路中，同时提供心肺支持。应用时，应分别监测这两部分灌注管路流量，以达到心肺同时支持的目的。

总之，对于原发疾病可逆以及病程具有自限性疾病所致的ARDS患者，建议在没有明显禁忌证并具备辅助指征的情况下，及时启动ECMO治疗，并正确理解不同ECMO模式所能提供的支持和氧的差异性分布，以及充分评估患者心脏和呼吸功能并合理选择辅助模式，能够提高ARDS患者的救治成功率。

作者简介

李琦

陆军军医大学新桥医院

教授、主任医师，博士研究生导师
就职于陆军军医大学新桥医院呼吸与危重症医学科
全军呼吸内科专委会副主任委员、感染学组组长
中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组副组长
中华医学会细菌感染和耐药防控专委会委员
中国医师协会呼吸医师分会常委、重症医师分会委员
重庆市医学会呼吸病学分会主任委员、重症医学分会副主任委员
重庆市基层呼吸疾病防治联盟执行主席
《中华内科杂志》《解放军医学杂志》《中国呼吸与危重监护杂志》等期刊编委
中国医师协会“优秀呼吸医师”和“重庆市优秀呼吸医师”
荣获全国抗疫先进个人，病区荣获全国抗疫先进集体

刘刚

陆军军医大学新桥医院

副主任医师，就职于陆军军医大学新桥医院呼吸与危重症医学科
全军医学科学技术委员会呼吸内科学专业委员会危重症学组成员
重庆生理科学会危重病医学专业委员会委员、青年委员会副主任委员
以第一作者发表中英文论文多篇，参编专著3部

后可发表评论

全部评论 0