ECMO过程中的俯卧位通气

• 抗感染：莫西沙星（2月21-27日），美罗培南（2月28日至3月1日），万古霉素（2月29日至3月1日），伏立康唑（2月29日至 3月1日）。
• 对症治疗：盐酸氨溴索，多索茶碱。
• 中药辅助治疗。
• 抗炎：2月21-28日，给予甲强龙40 mg bid，未见好转，随后3 d改为120 mg qd（2月29日至3月1日）。

• 3月1日夜间，患者出现胸闷心悸，喘息明显加重，会诊后转入ICU。
• 转入ICU心电监护：HR 130次/min，SpO₂ 82%，RR 46次/min，NBP 130/82 mmHg。立即给予无创呼吸机纯氧辅助呼吸并密切观察。
• 但无创呼吸机辅助难以维持，遂给予气管插管有创机械通气。V-SMIV模式，V_T 400 ml，FiO₂ 90%，PEEP 5 cmH₂O，频率26次/min，平台压26 cmH₂O，顺应性20 ml/cmH₂O。
• 血气分析：pH 7.34，PaCO₂ 58 mmHg，PaO₂ 55 mmHg。
• 插管后，患者出现循环衰竭。去甲肾上腺素（NE）用量最大达1 μg/（min·kg），心脏超声提示心尖部可见右室直径明显大于左室，胸骨旁短轴可见患者右心明显增大，压力增高，压迫左心（图2）。结合患者既往病史及表现，高度怀疑患者存在ARDS导致的急性肺心病。

图2  ECMO前患者心脏超声

• 在患者呼吸和循环双重衰竭的情况下，有创通气6～8 h后，建立VV-ECMO支持。上机后第1天，患者胸部X线片显示肺部病变较严重（图3）。

图3  患者胸部X线片（ECMO第1天）

• ECMO前期镇痛镇静策略：给予患者深镇静联合肌松（图4）。

图4  ECMO前期镇痛镇静方案

 

图5  患者俯卧位

图6  ARDS和急性肺心病

图7  患者行俯卧位支持

图8  ECMO支持

图9  ECMO期间的呼吸支持

图10  ECMO联合俯卧位后患者心脏超声

图12  患者心脏超声[第9天，NE 0.3 μg/（min·kg）]

图14  撤离前ECMO参数

图16  患者体温变化情况

图17  ECMO撤离后俯卧位治疗情况

图18  ECMO撤离后镇痛镇静策略

• 抗感染：多黏菌素B（第9～25天），替加环素（第9～17天），万古霉素（第9～20天），卡泊芬净（第9～23天），头孢哌酮舒巴坦（第17～25天）。痰培养回报：耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRE）。血培养：阴性。

• 镇痛镇静：无阵痛、无镇静，睡眠调节（灯光，音乐，减少夜间治疗）。

图19  患者胸部X线片对比