病例：两肺渗出并多脏器衰竭一例

陈淑靖毕晶复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科发布于2021-07-18 浏览 3231 收藏

64岁男性患者，胸闷、气促1周，晨起自行骑车至医院就诊，下午收入院，夜间7点左右气管插管，一天内病情急剧恶化，何故?且患者炎症指标高，多器官功能损伤，需要完善哪些检查以进一步明确病因？且看本期大查房，如何拨开迷雾，寻求答案。

病例介绍

基本信息
患者，男性，64岁，退休。2020年8月3日转入我院呼吸监护室。

主诉
胸闷、气促1周。

现病史
患者于2020年7月28日开始出现胸闷、气促，考虑因腰椎病绑腹带所致，故未予以重视。于8月1日再次出现胸闷、气促加重，并伴咳嗽、痰中带血，无发热；晨起自行骑车于当地医院门诊就诊。胸部CT示：两肺炎症？肺水肿？心影增大（图1）。查血：WBC 9×10⁹/L，N% 90.5%，PLT 47×10⁹/L，Hb 121 g/L，CRP 268 mg/L；心功能标志物：BNP 835 pg/ml；尿常规：尿蛋白（++），尿隐血（+++），白细胞（++），胆红素（++）。

图1 患者门诊胸部CT

临床考虑心功能不全，8月1日下午当地医院将患者收入心内科病房，给予利尿、强心（多巴酚丁胺）、营养心肌等支持治疗，以及抗感染（头孢曲松2.0 g qd静脉滴注）、止咳等对症治疗。患者于静脉滴注头孢曲松过程中出现呕吐数次，房颤、气促加重，且氧合下降，面罩吸氧下SpO₂为77%。于夜间7点左右予以气管插管。之后转入当地医院ICU。呼吸机参数不详。

镇静镇痛、抗感染（美罗培南1.0 g q8h+利奈唑胺0.6 g q12h）、强心（左西孟旦）、抗炎（甲泼尼龙40 mg q12h）、升压、护肝、补充白蛋白、抑酸护胃、化痰平喘等对症治疗。

8月2日复查各项指标，查血：PLT 37×10⁹/L，WBC 17.3×10⁹/L，Hb 126 g/L，PCT 16.1 ng/ml，CRP 192 mg/L；BNP 1947 pg/ml；尿素15.6 mmol/L，肌酐202 μmol/L；白蛋白29 g/L，总胆红素103 μmol/L，ALT 139 U/L，AST 108 U/L；血气分析：pH 7.25，PaCO₂ 48.5 mmHg，PaO₂ 77 mmHg，实际碱剩余-6.5 mmol/L（FiO₂ 80%）。

因肌酐水平升高，少尿（250 ml/d），予CRRT超滤（4000 ml）维持内环境稳定。

8月2日因氧合差，休克（去甲肾上腺素维持），少尿，为进一步治疗转至我院。

既往史
肾炎病史10年，每年监测肾功能，2020年7月9日肝、肾功能及肿瘤标志物检查均正常；高血压病史3年（服药1年，具体药物不详），现不服药2年，血压平稳；前列腺增生病史，长期服用非那雄胺+坦索罗辛；抑郁症多年，长期口服舍曲林+氯硝西泮+奥氮平；否认有糖尿病、脑梗死、慢阻肺等病史。

个人史
吸烟史30余年，日吸烟20支，未戒；否认嗜酒史。

入科后评估

T 37.1℃，P 108次/min，R 25次/min，BP 110/57mmHg（去甲肾上腺素维持），SpO₂ 97%（气管插管FiO₂ 60%）。镇静状态，双肺听诊呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心律不齐，无杂音。腹软，无压痛，双下肢浮肿，神经系统体征（-）。

炎症指标及病原体
WBC 13×10⁹/L，N% 87.3%，L% 6.1%，Hb 122 g/L，PLT 58×10⁹/L；CRP 507 mg/L，PCT 11.8 ng/ml；肿瘤坏死因子27.6 pg/ml，白介素2受体3700 U/ml，白介素-6 40 pg/ml，白介素-8 126 pg/ml。巨细胞病毒IgG 487 U/ml，IgM（-），DNA（-），风疹病毒、疱疹病毒、EB病毒、流感病毒、新冠病毒（-），柯萨奇B组病毒、肠道病毒RNA均（-）。T-SPOT（A0，B1）；隐球菌荚膜抗原（-），肺炎支原体抗体IgM、IgG<1∶40，G试验（-）。

呼吸系统评估
pH 7.27，PaCO₂ 58 mmHg，PaO₂ 105 mmHg，HCO₃^- 26 mmol/L，SBE -1.9 mmol/L；（P-SIMV PC above PEEP/PEEP 24/8，FiO₂ 70%）PFR 150 mmHg。
床旁气管镜：气管插管下端可见红色胶冻样痰液附着，左、右侧各级支气管管腔通畅，黏膜光滑，未见新生物，可见中等量红色黏痰，予以吸出（图2）。

图2 患者床旁气管镜

胸部X线片：两肺弥漫炎性渗出，两侧胸腔积液，肺水肿可能（图3）。

图3 患者胸部X线片

心脏及循环评估
cTnT 0.099 ng/ml，BNP 6652 pg/ml，肌红蛋白366 ng/ml。
乳酸 1.5 mmol/L。
心超：左室整体收缩活动减弱（EF 42%）；右房室增大，轻中度三尖瓣反流伴轻度肺高压。
心电图：房颤伴快心室率，T波改变。

其他脏器功能评估
TB 119 mmol/L，CB 102 mmol/L，AST 76 U/L，ALT 70 U/L。
白蛋白31 g/L，球蛋白24 g/L，免疫球蛋白均正常范围。
Scr 162 μmol/L。
Na⁺145 mmol/L，K⁺4.4 mmol/L，Cl^-108 mmol/L。
淀粉酶、脂肪酶阴性。
D-二聚体1.91 mg/L，纤维蛋白原888 mg/dl，PT 14.2 s，APTT 33.4 s，INR 1.25。
自身免疫抗体/风湿全套（-）。
HIV、RPR均阴性。
淋巴细胞亚群正常范围。
尿常规：蛋白（+），胆红素（++），隐血（++），白细胞阴性。

病史特点

进展性肺部浸润性病变，咳嗽，血白细胞＞10×10⁹/L，需气管插管机械通气治疗，脓毒血症休克+血管活性药物，多肺叶浸润，氧合指数≤250 mmHg，血尿素氮7.14 mmol/L。

诊断
重症肺炎，ARDS（中度/PFR 50），肝功能不全，心功能不全，肾功能损伤，血小板降低，DIC倾向，高血压，前列腺增生，抑郁症。

追问病史
家庭合睦、经济条件良好；发病前无旅游史；除规律服用的药物外（治疗前列腺和抑郁症），无新增药物和食疗物质；独居于乡下，有田地几亩，种些菜，养些鸡鸭；性格孤僻，与邻居关系不佳；有皮肤病（具体不详），喜欢赤膊赤脚下水田劳作。

多器官功能损伤-病因？
重症肺炎？（病原菌？）肺出血-肾炎综合征？ANCA相关性血管炎？爆发性心肌炎？肺栓塞？中毒性疾病？少见的感染性疾病？

节点1：
考虑病因是什么？还需要做哪些检查？

专家讨论

耿爽教授：

首先，患者起病急，一般状况尚可，虽然门诊查体显示白细胞增高，血小板降低，但情况并不严重。然而患者胸部CT表现很像心源性肺水肿，那么导致心源性肺水肿的原因是什么，需要进一步探讨。患者既往并没有心脏疾病，就诊前一月肝肾功能正常，能否用感染解释疾病的诱因，仍然值得思考。其次，患者就诊时尿常规检查异常，是否提示肾脏疾病急性加重，仍未可知。再次，该患者于滴注头孢曲松过程中出现急性呼吸衰竭，是否与输液反应有关，还是与输液过程中出现反流或误吸有关？我个人认为患者此次发病可能是由感染诱发，但不能简单以“一元论”解释患者从起病至急性呼吸衰竭和MODS的过程。而且患者入院时即存在血小板降低，是原发的血液系统疾病所致，还是感染或其他疾病继发所致，亦尚不明确。所以下一步需要明确患者致病菌和感染部位，可将痰液送检NGS；另外，需要完善腹部CT，以明确是否有其他感染灶；建议行骨髓穿刺，以明确导致血小板降低的原因。

罗红教授：

患者64岁，虽然有高血压和肾炎病史，但病情相对稳定。患者就诊前病程持续将近1周，门诊查血显示CRP水平较高，胸部CT提示肺部炎性渗出，当地医院给予了针对心衰的治疗措施，但效果不理想。诊断方面，我个人首先考虑感染性疾病；另外，患者输液过程中出现了数次呕吐，所以不除外呕吐导致误吸进而加重感染。插管后，患者心、肝、肺、肾等脏器功能均出现异常，导致这种情况的原因我认为感染的可能性大。目前需要明确患者的病原学，结合患者病史，独居乡下，养鸡鸭，赤膊赤脚下水田劳作，不能排除鹦鹉热衣原体感染和钩端螺旋体感染，如何确定？首先，询问病史非常重要；其次，不遗余力地查病原学。所以针对此患者，病原学检测是非常必要的。

孙兵教授：

该患者起病急，胸部CT提示肺水肿，根据患者表现，更接近心源性肺水肿。患者有肾炎和皮肤病病史，结合后续检查结果，可以排除免疫抑制相关感染的可能。从诊断和鉴别诊断的角度分析，感染性疾病和非感染性疾病都要考虑，非感染性疾病有哪些，优先打击哪些器官，才会导致患者出现这种情况，目前确实较难明确。当前阶段还是要优先考虑感染性疾病，需要特别关注两点：一是感染部位，二是感染源。目前来看，该患者肺部感染的可能性不大，其他如肠道感染、血流感染等有可能，所以后续病原微生物检查是要完善的。综合患者的发病情况来看，更像某种特殊病毒引起的感染。所以我认为患者病情突然加重与入院后干预有一定关系。因为患者入院前的心、肺等器官基本处于脆弱的代偿边缘，反而入院治疗后系统崩溃，迅速出现呼吸衰竭。所以我个人倾向于这是某种病毒感染，尤其是肠道病毒、冠状病毒感染引起的心肌受损，后续病情加重也与心功能不全有关。如果从感染角度考虑，该患者炎症因子增多，血小板减少，合并多器官功能障碍等，都可以用病毒感染来解释。虽然原发病灶不在肺，但是通过肺泡灌洗液应该是可以查到的。如果患者符合上述推理，那么他的病情目前并非极危重，无创正压通气可以稳定循环。

詹庆元教授：

该患者多脏器受损伴休克，这种情况在感染性疾病中常见，在非感染性疾病中，除非是由大出血引起，免疫性疾病引起休克的情况相对较少。所以我也同意大家的意见，这可能是一种少见的感染性疾病。

入院后治疗策略

机械通气：肺保护通气策略。
抗感染治疗：美罗培南1 g q8h。
综合治疗：肠内+肠外营养支持；保肝（谷光甘肽、腺苷蛋氨酸）；CRRT、维持水电解质紊乱；抗心律失常；血管活性药物升压（去甲肾上腺素）；控制血糖（胰岛素泵）；抗炎（甲强龙60 mg q12h）；血必净100 ml q12h×5天；低分子肝素预防VTE。

入院后3天指标变化
患者入院3天后，患者相关指标大体有所好转，但脏器功能恢复并不特别理想（图4）；胸部X线片显示两肺渗出依然存在，吸收并不明显（图5）。外周血样本和BALF样本二代测序结果均检出肾脏钩端螺旋体（图6，图7）。

图4 患者入院后3天后相关指标变化情况

图5 患者8月5日胸部X线片

图6 外周血样本二代测序结果

图7 BALF样本二代测序结果

节点2：
如何解读此次的二代测序结果？钩端螺旋体感染能否解释患者发病过程？

专家讨论

罗红教授：

一般我们会在下列情况考虑钩端螺旋体病：①肺出血；②有流行病学史。该患者8月份发病，在田间赤脚干活，有一定的流行病学史。我认为NGS给出的结果还是有参考价值的，可以给予相应治疗，一般患者预后良好。

孙兵教授：

目前来看患者的临床表现不太符合钩端螺旋体病，但钩端螺旋体感染后，其菌体溶解确实能够导致严重全身炎症反应综合征，这可以解释患者出现的多脏器功能不全。

詹庆元教授：

该患者本质上是由感染导致的血管炎，除了多脏器受损外，肺内应该还有出血。该患者的胸部CT比较有特点，呈向心性分布，这种情况除了考虑肺水肿、PCP、PAP外，也要考虑ANCA相关性血管炎和药物性肺损伤。该患者合并严重休克，所以还应考虑感染性疾病。二代测序结果结合临床还是有意义的，偶发分枝杆菌可以忽略，主要考虑钩端螺旋体病引起的感染。

更正诊断
严重钩端螺旋体病。

病原学：①钩端螺旋体病是一种人畜共患疾病；②钩端螺旋体是一种卷曲的、薄的、活动性强的微生物，有钩状末端和2个周质鞭毛，极性地从负责活动的胞质膜中排出；③需要特殊的培养基和生长条件；④培养呈阳性可能需要数周至数月的时间。

流行病学：①全世界范围内分布，热带和亚热带常见；②每年约有100万严重病例发生，平均病死率接近10%；③啮齿动物，特别是老鼠，是最重要的动物宿主；④其传播可能与受感染动物的尿液、血液或组织直接接触；⑤娱乐性接触和家畜接触是主要感染来源。

发病机制：①通过伤口、擦伤的皮肤或黏膜，特别是结膜和口腔黏膜传播；②进入后，生物体增殖，跨越组织屏障，并向所有器官播散血液；③在最初的潜伏期，钩端螺旋体可以从血液中分离出来。

临床表现：①出血和多器官功能衰竭；②轻症者表现为突发热性疾病；③潜伏期通常为1～2周；④急性期特征是持续3～10天的发热，在此期间，可以从血液中培养。

分型：①轻度：大多数患者无症状或只有轻微症状，不需要就医，类似流感样疾病；自然病程在7～10天内自发性消退；②严重：Weil综合征：出血、黄疸和急性肾损伤。

诊断：①流行病学史或接触史；②临床表现；③实验室异常和影像学异常ARDS；④分离出生物体或PCR阳性结果。

鉴别诊断：流感；登革热；汉坦病毒（肾综合征出血热或心肺综合征）；疟疾；伤寒；埃立克体病；病毒性肝炎；急性HIV感染。

节点3：
输液中病情恶化如何解释？后续如何处理？

专家讨论

耿爽教授：

前期患者在输液过程中病情变化太快，当时考虑反流误吸导致感染加重及呼吸衰竭。但后续患者血液和BALF的NGS均未发现其他病原菌，则这种可能性很小。如果用“一元论”解释，患者的初始原因是钩端螺旋体病，疾病进展导致原有慢性肾炎急性加重，又因液体负荷过重而导致心源性肺水肿，出现急性呼吸衰竭，在这种打击之下，患者各脏器功能恶化。在针对钩端螺旋体治疗过程中，依然要警惕存在其他病原体感染的可能。

罗红教授：

一般虫媒引起的感染，在抗感染治疗时可出现赫氏反应，导致全身严重的炎症反应，此时可以采取激素治疗，氢化可的松和甲强龙都可以。

孙兵教授：

回顾患者发病情况，还是可以用钩端螺旋体病来解释的，虽然前期胸部CT看起来更像心源性肺水肿表现，但是不除外其本身就是血管炎性反应的结果。所以我个人考虑输液中病情恶化主要是类赫氏反应，它不是严格定义上的赫氏反应。治疗方面，患者胆红素水平稍高，其他指标尚可，已经在使用甲强龙治疗，如果考虑肝脏本身问题，是否换用氢化可的松仍值得讨论。另外，激素的使用剂量究竟多少，还需要参考相关资料。此时炎症因子的吸附或血浆置换是否更有利于患者脏器功能的恢复。

詹庆元教授：

患者治疗过程中病情恶化，类赫氏反应是一个重要因素。因为钩端螺旋体对抗生素很敏感；另外，患者心脏本身可能存在一些问题。赫氏反应除了打击其他脏器外，对心脏也是有影响的。对于此类严重的炎症反应，除了治疗原发病，我个人认为如果当前措施能维持脏器稳定，不应做过多干预，这是一个自然过程。

赫氏反应

大剂量抗菌药物对钩端螺旋体的杀灭作用太强，导致大量螺旋体死亡，大量异体蛋白或毒素从死亡的螺旋体内溢出致机体内部产生变态反应，引起机体不适。
多数患者表现为高热、头痛、寒战、肌痛、心率和呼吸加快，原有症状恶化等。
随着治疗的推进，上述反应消失、缓解，一般持续30～60 min。
少数还可诱发肺弥漫性出血，使症状加剧，甚至出现危象而致患者死亡。

我们如何使用？

2020年8月5日晚予以甲强龙60 mg预处理，后使用青霉素80万U+生理盐水100 ml静滴。
输注90 ml后出现浑身抖动、房颤、低热（37.8℃），考虑赫氏反应而弃用。
2020年8月6日予以青霉素80万U q6h静滴，并Dex 7.5 mg q12h输液前预防赫氏反应。
轻微的肌肉震颤、房颤、低热（Tmax 38.2℃）。
2020年8月7日起予以青霉素160万U q6h静滴，并Dex 7.5 mg q12h输液前预防赫氏反应。
房颤逐步控制，热峰下降，未再出现抖动或肌肉震颤。

治疗进展

2020年8月7日（入院后第5天）：心超提示右房室增大，轻中度三尖瓣反流伴轻度肺高压；EF 57%，肺动脉收缩压40 mmHg。胸部CT示两肺渗出减少，氧合指数、心功能、肾功能均改善。
2020年8月10日（入院后第8天）：胸部CT显示两肺病变较8月1日明显吸收（图8）。
随着治疗的推进，患者各项生命体征逐步趋于平稳（图9）。

图8 患者入本院前后胸部CT对比

图9 患者生命体征变化情况

疾病转归

氧合指数进一步改善（289 mmHg）。
于2020年8月12日脱机拔管（插管9天），高流量吸氧装置续贯。
炎症标志物、心肌酶、BNP、黄疸、肝酶等指标逐步恢复正常。
8月14日停用青霉素。
康复锻炼＋心理干预。
8月18日随访心超未见异常；心电图示窦性心律。
8月21日痊愈出院。

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