侵袭性肺霉菌病诊治进展

作者：周华

单位：浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科

随着临床免疫缺陷人群数量逐年增加、临床诊疗检测手段不断丰富, 侵袭性肺霉菌病的临床发病率呈持续上升趋势。目前国内已发布《侵袭性肺真菌病诊断与治疗指南(2025年版)》涵盖多类致病真菌, 其中侵袭性霉菌病以曲霉为主要研究对象, 同时涉及毛霉相关诊疗探索, 是呼吸与危重症医学领域重点关注的疾病类型。

侵袭性肺霉菌病的临床诊断需依托高危因素、临床症状及影像学表现完成初步疑诊，但最终确诊依赖微生物学检测。传统诊断手段包括涂片、培养、抗原检测及少数病例的组织病理学检查。近年来，诊断技术主要在分子生物学检测和快速床旁即时检测（POCT）两大方向实现突破。治疗层面除新型抗真菌药物迭代更新外，诊疗理念也发生转变，从单纯内科药物治疗发展为药物联合气管镜介入、外科手术的综合诊疗模式。

侵袭性肺霉菌病病原诊断体系包含传统诊断方法、分子生物学检测、血清学检测、床边快速检测及其他辅助检测技术，各类方法互为补充，适配不同临床场景。

1. 传统诊断方法 

传统病原诊断包含真菌直接涂片、培养及组织病理学检查，是肺真菌病诊治的基础手段。

（1）真菌培养：真菌培养是病原体鉴定及药敏试验指导临床用药的主要方式，但整体敏感性偏低。肺泡灌洗液（BALF）培养阳性率仅有30%~60%，若患者前期已接受抗真菌治疗，阳性率会进一步下降。临床数据显示，确诊侵袭性真菌病且接受抗真菌治疗的患者，其BALF培养敏感性仅为18.8%。标本来源对培养结果影响显著, 下呼吸道BALF涂片及培养、GM试验效能优于痰液标本, 痰液标本又优于血液标本。BALF作为呼吸科重要检测标本, 存在获取条件受限、无法随时采样的短板, 危重患者常难以第一时间获取合格标本。

（2）1,3-β-D-葡聚糖（BDG）检测：BDG是真菌细胞壁的重要组成成分，是天然免疫的重要触发因子。该检测多限定于血清标本, BALF中检测因特异性不足临床应用受限; 检测覆盖范围广, 除毛霉属、隐球菌属外, 多数致病真菌均可检出。BDG检测存在一定假阳性, 多见于肾脏替代治疗患者, 菌血症及抗菌药物使用也可导致指标升高。荟萃分析显示, 血清BDG诊断侵袭性真菌感染敏感性为60%～80%, 特异性为80%～90%。血液病患者连续两次BDG检测特异性可达99%, 但单次检测敏感性仅62%, 两次连续检测敏感性降至50%; 非中性粒细胞缺乏人群的检测数据有限, 特异性与阳性预测值相对更低。

（3）GM试验：GM试验是侵袭性曲霉病的重要生物标志物，血液恶性肿瘤、造血干细胞移植人群可联合血清与BALF GM试验完成诊断。临床更推荐BALF GM检测，尤其适用于非粒缺患者，此类患者多表现为气道侵袭性感染，单纯血GM试验阳性率极低。以OD值≥0.5为临界值时，BALF GM试验诊断侵袭性曲霉病的敏感性为88%、特异性为81%。但BALF假阳性率偏高，曲霉定植或低侵袭性感染均可造成结果假性升高。

2. 曲霉特异性抗体检测

曲霉特异性抗体检测是肺曲霉病诊断体系中的重要组成部分，其临床应用场景与效能存在显著差异。曲霉特异性IgG抗体是慢性肺曲霉病（CPA）最为敏感、可靠的微生物学诊断指标，已成为此类疾病诊断的重要依据。然而，其在急性侵袭性曲霉病中的应用存在明显局限：目前尚不能作为急性侵袭性曲霉病的早期诊断指标，而曲霉特异性IgA和IgM的诊断价值仍在探索中，尚未形成统一的临床应用标准。此外，患者免疫功能状态直接影响抗体检测的效能。对于免疫功能缺陷患者，由于其免疫功能不健全，可出现抗体形成延迟、减少甚至缺失的情况，导致抗体检测的敏感度仅为25%~30%，临床应用价值有限。因此，抗体检测的解读需充分结合患者的免疫背景与疾病病程，避免单一指标的误判。2015年欧洲慢性肺曲霉病指南已将曲霉特异性抗体列为慢性肺曲霉病微生物学的首要诊断指标，后续临床研究进一步拓展其在侵袭性肺曲霉病中的应用价值。

烟曲霉特异性IgG抗体检测是近年非粒缺侵袭性肺曲霉病辅助诊断的重要手段。笔者团队2024年研究证实，烟曲霉特异性IgG对非粒缺IPA具有良好的诊断效能，其最佳界值为103 AU/ml，此界值下检测的灵敏度为75.4%、特异度为98.2%、阳性预测值为0.977、阴性预测值为0.797，AUC达0.852，诊断效能优异。施毅教授和苏欣教授牵头的更早一项国内多中心队列研究显示，曲霉特异性IgG对慢阻肺合并侵袭性肺曲霉病具有良好的诊断价值，曲线下面积均在0.8以上。

在非粒缺患者中，BALF涂片、培养、GM试验及分子生物学检测仍是IPA诊断的核心手段。相比之下，外周血烟曲霉特异性IgG抗体检测标本获取便捷、操作流程简便，可为临床诊断提供重要参考依据，是BALF检测无法及时开展时的有效补充方案。

3. 分子生物学检测方法

分子生物学检测是近十年肺霉菌病诊断进展最快的领域，主要包括PCR、mNGS、tNGS及基于微生物游离DNA（mcfDNA）的检测技术。

（1）PCR检测：国外自2012年已开展PCR检测曲霉的相关研究，可用于血液、BALF、肺组织、气道分泌物及痰液等多种标本。血清/全血PCR诊断侵袭性曲霉病敏感性为84%、特异性为76%；BALF PCR敏感性高，但曲霉定植会降低检测特异性，肺移植等高危人群尤为明显。PCR检测阴性预测值表现优异，可用于排除侵袭性曲霉病，与G试验、GM试验联合检测可进一步提升诊断精准度。目前国内临床常用普通PCR、多重PCR两种模式，毛霉暂无成熟多重PCR检测体系，仍依赖二代测序技术（NGS）。

（2）mNGS与tNGS检测：mNGS可无偏倚检出各类微生物序列，能精准鉴定曲霉至菌种水平，弥补涂片、抗原检测无法区分具体菌种的缺陷。该技术在危重症患者血液标本中的检测价值远高于血培养。2021年国外一项小队列研究纳入了包括曲霉、念珠菌、耶氏肺孢子菌（PJP）在内的多种侵袭性真菌，评估了外周血mNGS在危重症侵袭性真菌病患者中的诊断效能。结果显示，该技术对上述病原体均展现出一定的诊断价值。这提示我们，在重症患者中，若无法及时获取BALF标本，外周血分子检测仍可为临床诊断提供重要参考依据。

2018年一项纳入9例确诊侵袭性真菌感染（IFI）的回顾性研究显示，对患者外周血行mNGS检测，7例可检出曲霉，且属水平鉴定结果与传统方法完全一致；更重要的是，mNGS能实现种水平的精准鉴定，为临床区分不同曲霉菌种提供了明确依据。9例中2例检测结果为阴性，其原因分别为：一例血标本采集于抗真菌治疗15天后，治疗导致真菌载量下降，出现假阴性；另一例虽检测到烟曲霉序列，但未达到预设的阳性判定阈值，因此被判定为阴性。此外，mNGS还可同时检出更多合并感染的细菌或病毒等混合病原，为临床提供更全面的病原学信息。

针对毛霉病的分子诊断研究起步较早，早在2016年就有团队开发了针对毛霉的多重PCR检测方法。这一进展背后是毛霉病诊断本身的巨大挑战——缺乏曲霉病中常用的GM试验等成熟的血清学标志物，传统诊断手段十分有限。一项纳入44例临床诊断或确诊侵袭性毛霉病患者的研究显示，血液PCR检测可在36例患者中检出毛霉核酸，阳性率较高。更关键的是，血液PCR的阳性结果比传统真菌血培养诊断提前了9天，比经典影像学诊断提前了2天。因此研究者认为，对于极高危的危重侵袭性毛霉病患者，每周1~2次的血液毛霉PCR监测，能够显著早于传统方法发现感染，为临床干预争取宝贵时间，具有重要的早期诊断价值。此外，与曲霉病的研究结论相似，该研究也发现了PCR动态变化与预后的关联：治疗后PCR快速转阴的患者，预后明显更好；而持续阳性、迟迟不转阴的患者，往往提示治疗反应不佳，预后较差。

（3）mcfDNA检测原理与技术平台：机体感染病灶中死亡微生物裂解释放核酸片段，经血液核酸内切酶切割形成50~100 bp的mcfDNA，通过检测外周血中该游离核酸片段，可反向推断感染病原体类型，其入血概率远高于完整微生物菌体，这也是血液分子检测的主要原理。

2023年J Clin Microbiol 杂志发表的一项研究对6例新冠相关肺曲霉病（CAPA）患者开展回顾性分析，研究提取了患者确诊前冻存的外周血标本，进行基于mcfDNA的曲霉检测，结果显示：6例患者中5例在临床确诊前的血标本中已检出曲霉mcfDNA，仅1例为假阴性。进一步分析发现，该例阴性患者在采集首份血标本前已接受两性霉素B脂质体治疗2周，考虑为抗真菌治疗有效导致的检测阴性。该研究证实，在传统诊断方法阳性前采集的外周血标本，mcfDNA检测对CAPA具有极高的检出率；同时，研究通过连续随访发现，随着抗真菌治疗起效，外周血中曲霉mcfDNA载量呈进行性下降。这提示，外周血mcfDNA的动态变化可作为评估CAPA治疗应答的潜在指标。

4. 血浆与感染部位体液检测

2021年Nature Medicine 杂志发表的相关研究系统阐述了基于体液标本的病原学检测技术路径，并明确了标本选择的优先原则。该研究强调，感染部位直接获取的体液（如BALF、胸水、腹水、脓液等）是病原检测的首选标本，其诊断价值显著高于外周血血浆；在无法及时获取感染部位标本的临床场景下，血浆来源的mcfDNA检测仍具有重要的临床应用价值，是可接受的替代方案。该研究还列举了目前适用于体液标本的主流病原检测方法：①数字液滴PCR（ddPCR）：属于靶向核酸检测技术，整体检测周转时间（TAT）为2～4小时，可实现对特定病原核酸的快速定量检测。②mNGS：可基于不同测序平台开展，其中，三代测序（Nanopore平台）的mNGS从文库制备到获得初步结果的时间为5～7小时；二代测序（Illumina平台）的mNGS，完整检测流程约需24小时。

笔者团队围绕侵袭性曲霉病与侵袭性毛霉病分别开展了外周血mNGS诊断的多中心及单中心回顾性研究。既往研究多聚焦于mNGS检测真菌的敏感性，而笔者团队的研究更关注其特异性与阳性预测值——即外周血mNGS检出曲霉/毛霉序列时，有多少比例是真正的临床感染。在纳入4705例外周血标本的曲霉相关研究中，共检出曲霉属病原序列334例，最终经临床判定为确诊、临床诊断及拟诊的真阳性病例占比59.9%，即单次血标本mNGS曲霉阳性的阳性预测值约为60%，提示仍存在一定比例的污染与假阳性可能。而在纳入2786例外周血标本的毛霉相关研究中，共检出毛霉目病原序列73例，单次血标本mNGS毛霉阳性的阳性预测值为72.6%，仍有约1/4的检出结果为假阳性。

由此可见，外周血mNGS对真菌的检测敏感性较高，但特异性仍存在局限，临床应用中必须结合患者的宿主背景、影像学表现及其他实验室指标进行综合判断。总体而言，血清学抗体检测与cfDNA的mNGS分析，为无法及时获取BALF标本的重症真菌感染患者提供了重要的补充性病原学诊断途径。

5. 床边快速检测（POCT）

1. 抗真菌药物迭代与临床应用变迁

2002年唑类药物成为肺曲霉病治疗的分水岭。一项头对头研究显示，伏立康唑相较于两性霉素B可降低13%病死率，此后临床形成伏立康唑一线、两性霉素B及棘白菌素类二线的治疗格局，该格局沿用至2016年。

2016年SECURE临床研究推动诊疗方案更新，艾沙康唑与伏立康唑对照治疗侵袭性曲霉病，二者疗效相当，但艾沙康唑肝胆、消化道等不良反应显著更低，且无需常规治疗药物浓度监测。

目前曲霉病一线治疗药物包含伏立康唑、艾沙康唑, 其中艾沙康唑抗菌谱覆盖曲霉与毛霉。VITAL研究证实, 艾沙康唑治疗侵袭性毛霉病与两性霉素B脂质体疗效等效, 42天生存率相近、不良反应更轻微。受限于研究并非标准RCT试验, 国际指南仍将两性霉素B脂质体列为毛霉病一线用药, 艾沙康唑作为一点五线备选药物。

泊沙康唑抗真菌效能与伏立康唑、艾沙康唑相当，抗菌谱理论上覆盖曲霉与毛霉，但因缺乏毛霉病临床研究数据，暂无毛霉治疗适应证，临床超适应证使用需充分告知患者。

2. 常用三唑类药物疗效与安全性对比

（1）艾沙康唑：体外对烟曲霉、黄曲霉、毛霉均具有良好的抗菌活性，耐药风险低，不良反应少，无需治疗药物监测，同时覆盖曲霉与毛霉感染。

（2）伏立康唑：经典一线抗曲霉药物，但近年耐药率持续上升，196例烟曲霉感染患者中19%存在伏立康唑耐药，耐药菌株42天、90天病死率显著高于敏感菌株。临床需常规进行血药浓度监测，笔者中心推荐的目标浓度为1.0~5.5 μg/ml，浓度异常易引发中毒或治疗无效。

（3）泊沙康唑：ITT人群中泊沙康唑42天全因死亡率显著低于伏立康唑，84天全因生存率非劣于伏立康唑，整体安全性良好。

3. 临床用药基本原则

目前侵袭性曲霉病与毛霉病主流治疗药物包括三唑类、两性霉素B及其脂质制剂、棘白菌素类。抗真菌药敏试验不推荐用于初始感染阶段，仅适用于疑似唑类耐药、常规抗真菌治疗无应答及流行病学调研场景。

既往临床多将曲霉、毛霉感染单纯归为内科疾病，仅依靠全身抗真菌药物治疗；目前临床认知已发生重大转变，曲霉、毛霉感染需采取全身药物+局部介入+外科手术的综合治疗模式。呼吸科可依托支气管镜开展雾化吸入、镜下清创、病灶局部保留灌注、镜像超声/虚拟支气管镜导航下定点给药等介入治疗；其中毛霉感染唯一根治手段是外科手术，术前需反复评估支气管镜介入价值与手术可行性；曲霉感染介入治疗多适用于亚急性、慢性期，局部靶向给药可实现病灶定点清除，降低复发率。

病例1：支气管扩张合并慢性肺曲霉病（CPA）

基本情况：患者反复痰血6个月，确诊CPA 3个月，经全身抗真菌治疗3个月症状好转后复发。

图1  病例1胸部CT

诊疗经过：口服伏立康唑可快速止住咯血，但停药后咯血复发；长期口服存在不良反应明显、经济负担重等问题。调整为两性霉素B雾化吸入，5 mg bid逐步增至10 mg bid。

治疗结局：症状得到持续控制，局部雾化不良反应少、治疗成本更低。

病例2：白血病粒缺合并侵袭性曲霉性气管支气管炎（IATB）

基本情况：白血病粒缺患者，伴发热，痰培养检出烟曲霉，予伏立康唑全身治疗后病情仍快速进展，合并气道狭窄、管腔大量坏死物阻塞，确诊IATB。

图2  病例2胸部CT

诊疗经过：单用伏立康唑疗效不佳，联合两性霉素B雾化（5 mg bid增至10 mg bid）+卡泊芬净，同时支气管镜下清理气道坏死病灶。

治疗结局：局部雾化使气道达到高药物浓度，患者最终痊愈。

病例3：慢性曲霉病（肺曲霉球）

慢性曲霉病患者在支气管镜下可见曲霉球，曲霉球直径大于支气管管口，无法直接取出，强行钳取易引发大出血。

图3  病例3胸部CT

图4  病例3气管镜下可见曲霉球

经支气管镜行局部灌注治疗：将两性霉素B 25 mg稀释至25 ml，经支气管镜向病灶内局部灌注；每2周重复灌注1次，连续治疗2个周期。

治疗结局: 曲霉球体积明显缩小, 可经支气管镜完整取出, 无需后续长期全身抗真菌治疗, 实现精准局部控制疾病进展。

病例4：侵袭性毛霉病

近期临床收治一例血液病合并毛霉感染患者, 支气管镜下可见毛霉菌丝体游离于气道管腔内, 性状黏稠柔韧, 牵拉可延展、松手后随即回缩; 该菌丝体本身无血液供血, 但内部富含大量毛霉菌丝, 极易阻塞气道。临床需尽可能清除管腔内阻塞的毛霉菌丝体, 操作全程需严格防范大出血。

经支气管镜清除菌丝体后，镜下可见局部呈空洞样改变。在确保无出血的前提下，对空洞病灶进一步行内镜下清创，随后予两性霉素B 10 ml局部灌注。之后间隔数日至1周, 反复行支气管镜下清创联合局部两性霉素B灌注, 通过多次介入治疗促使病灶逐步缩小。待病灶局限、体积明显缩减后, 患者可获得外科手术根治的机会。

图5  治疗后胸部CT（空洞样改变）及气管镜下所见

从曲霉与毛霉感染的治疗层面来看，侵袭性肺霉病诊治进展主要体现在药物迭代与诊疗理念两方面。临床需将支气管镜的应用从单纯的介入诊断延伸至支气管镜下介入治疗范畴。在严格保障患者安全及操作安全的前提下，通过精准清创、有效引流等介入手段，控制局部病灶、改善患者病情，同时为患者争取临床治愈或外科手术切除的机会，这是当前诊疗理念的核心转变。新版毛霉病诊疗指南也明确强调，需多次动态评估支气管镜介入治疗与外科手术的可行性，每周重复评估获益与风险，个体化制定治疗方案，提升患者临床预后。

  作者介绍  

周华

浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科，常务副主任、呼吸内镜中心主任，主任医师、教授、博士研究生导师；首届国家优秀青年医师，中华医学会细菌耐药和感染防控分会委员，中华医学会呼吸病学分会青年委员，中华医学会内科学分会青年委员，中国抗癌协会呼吸肿瘤分会常委，中国医药教育协会感染性疾病委员会常委。

声明：

本文仅用于学术领域的理论探讨与专业交流，不涉及任何商业推广、产品宣传等非学术用途，亦不作为临床诊疗活动中最终决策的依据。临床实践需根据患者的具体情况选择适宜的处理措施。