空中大查房｜横刀立马战“肺克”

汇报：丁凤鸣

单位：上海交通大学医学院附属第一人民医院呼吸与危重症医学科

1. 一般情况

患者，男性，71岁，主诉：气管切开术后反复胸闷、气促6月余。入院时间：2023年12月13日。

2. 既往病史

否认急、慢性传染病史，按时预防接种；否认手术外伤、输血史；否认药物、食物过敏史；否认糖尿病，冠心病、慢性肾脏等疾病史。

1. 危重型新冠病毒肺炎发病

图1 患者新冠肺炎发病期间胸部CT

2. 早期多重耐药菌感染与处理

因患者短期无法脱机，于2023年6月12日行气管切开术，术后新冠核酸转阴，但患者仍反复发热，予更换导管。

6月13日痰培养结果为凝固酶阴性球菌，予万古霉素1.0 g q12h。

6月22日痰培养结果为脑膜败血伊利莎白菌（MDR），予头孢哌酮舒巴坦3.0 g q8h+替加环素100 mg q12h。

6月25日痰培养结果为肺炎克雷伯菌（ESBL），加用多黏菌素E 75 mg bid雾化。患者体温较前好转。

7月2日复查CT提示右侧气胸（图2），予胸腔闭式引流后气胸吸收、渗出减少。

7月7日痰培养检出鲍曼不动杆菌（CRAB），结合患者体温及感染指标下降，考虑此次检出的CRAB为定植，故维持原抗感染方案。

7月15日复查CT提示气胸吸收，双肺渗出明显吸收，予以拔除胸管（图2）。

7月20日患者体温稳定，痰培养显示铜绿假单胞菌，头孢哌酮舒巴坦中介耐药，将静脉抗生素改为头孢吡肟2.0 g q12h，继续多黏菌素E雾化。

1. 首次加重（2023年8月）

图3 患者康复期间胸部CT

2. 二次加重（2023年9-10月）

1. 入院查体

体温37.6℃，脉搏102次/分，呼吸25次/分，血压120/70 mmHg；SpO₂ 93%（吸氧3 L/min），氧合指数约为200 mmHg；颈部气管切开瘢痕处闻及吸气相干啰音（大气道狭窄典型体征）；口唇略发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。其他查体无阳性体征。

2. 辅助检查（2023年12月25日）

血常规：WBC 19.34×10⁹/L，NEU% 90%；CRP 195 mg/L；血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭。

胸部CT：双肺渗出性病灶，以间质性炎症为主；气管中下段明显狭窄（图4）。

图4 患者此次入院胸部CT

气管镜检查：气管中下段重度狭窄（直径＜1 cm），双侧各支气管可见大量脓性分泌物。

3. 入院诊断

重症肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭；气管切开术后，气管狭窄。

4. 经验性抗感染治疗

结合既往多次检出肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、脑膜败血伊丽莎白菌及真菌感染风险，予头孢哌酮舒巴坦3.0 g q8h+阿米卡星0.6 g qd+伏立康唑200 mg q12h覆盖常见耐药菌与真菌。

5. 气道干预

图5 气管内植入金属支架（2023-12-28）

6. 病原学

12月25日肺泡灌洗液培养确诊：肺炎克雷伯菌（CRKP，XDR泛耐药），酶型为KPC，仅对头孢他啶阿维巴坦、替加环素、多黏菌素敏感。

7. 针对性抗感染治疗与病情波折

（1）初始CRKP治疗方案：予替加环素100 mg q12h+多黏菌素E 75 mg bid静脉+雾化。治疗5天后患者出现严重恶心、呕吐等胃肠道反应，无法耐受替加环素，遂停用，改为多黏菌素E静脉联合雾化单药治疗。

经过治疗，患者症状较前改善，WBC和NEU较前下降，但始终未恢复正常；C反应蛋白降至正常范围（图6）。感染尚未完全控制。

图6 患者感染指标变化趋势

2024年1月2日复查胸部CT可见肺部渗出吸收（图7）。1月18日气管镜检查见气道分泌物减少，支架通畅（图8）。

图7 复查胸部CT（2024-01-02）

图8 气管镜检查（2024-01-18）

（2）继发黏质沙雷菌感染（2024年2月）：多黏菌素E雾化1个月后，患者再次胸闷气促加重。2月27日血常规：WBC 19.87×10⁹/L，NEU% 89%，CRP 50 mg/L；气管镜下可见双下叶支气管内大量脓性分泌物；痰培养及肺泡灌洗液检出黏质沙雷菌，该菌对多黏菌素天然耐药，考虑长期多黏菌素雾化导致菌群筛选，耐药菌优势生长。根据药敏结果给予阿米卡星雾化+头孢吡肟+复方磺胺甲噁唑抗感染，加强营养支持。经过治疗，患者症状仍无明显改善。

（3）病情急剧恶化：用药第5天（2024年3月5日，）患者胸闷气促加重，伴高热（38.5℃），氧合指数降至100 mmHg，SpO₂ 80%（吸氧5 L/min）；符合重度ARDS；CRP升至133 mg/L。立即予高流量湿化氧疗、甲泼尼龙抗炎，紧急送检病原学。

（4）核心治疗：痰培养再次回报CRKP（KPC酶型），紧急申请头孢他啶阿维巴坦2.5 g q8h静脉滴注。用药后3天氧合指数升至300 mmHg，可改为鼻导管吸氧；WBC、NEU、CRP快速降至正常，临床症状显著改善，患者精神状态与治疗信心明显提升。

（5）再次反复：头孢他啶阿维巴坦治疗10天后，患者再次出现发热、胸闷，WBC 30.80×10⁹/L，NEU% 97%，CRP 153 mg/L。结合既往阳性菌感染史，考虑革兰阳性菌混合感染。患者参与康替唑胺临床研究，行痰及BALF NGS检测。NGS结果：屎肠球菌（序列数4427），肺炎克雷伯菌（序列数99）。通过毒力基因检测发现肺炎克雷伯菌存在高毒力基因表达（hv-CRKP），检出毒力基因iutA、rmpA2。

调整抗感染方案：头孢他啶阿维巴坦+康替唑胺，同时立即停用激素。治疗1周后，患者症状显著改善，予出院，序贯口服磺胺甲噁唑巩固抗感染2周，后停用抗生素，仅予氨溴索化痰维持。

8. 随访与转归

出院后继续康复治疗、加强营养支持，半年内未再出现反复肺部感染急性加重，目前可居家口服药物维持，生活质量显著改善。

9. 患者诊疗时间线总览

2023年5月：新冠抗原阳性，进展为危重型新冠肺炎，白肺，气管插管、气管切开。

2023年6-7月：痰培养检出ESBL肺炎克雷伯菌、脑膜败血伊丽莎白菌、铜绿假单胞菌等，抗感染后转康复医院。

2023年8-10月：康复期反复2次肺部感染急性加重，抗感染后好转，但仍间歇气促。

2023年12月：因胸闷气促、Ⅱ型呼吸衰竭入院，发现气管重度狭窄，置入金属支架。

2023年12月至2024年3月：确诊XDR-CRKP（KPC），经多黏菌素、替加环素治疗效果不佳，先后出现黏质沙雷菌、hv-CRKP合并屎肠球菌混合感染。

2024年3月起：头孢他啶阿维巴坦联合康替唑胺治疗后痊愈，随访半年稳定。

图9  患者病程记录

1. 诊疗体会

我国临床分离的CRE菌株中，肺炎克雷伯菌占比高达72.4%，是最主要的耐药菌，其次为大肠埃希菌（8.6%）和阴沟肠杆菌（6.2%）。

进一步的酶型分析显示，我国CRE的碳青霉烯酶分布具有显著的菌种特异性。总体以KPC酶为主；大肠埃希菌主要产NDM型金属酶；对于肺炎克雷伯菌，成人分离株主要产KPC酶，儿童分离株产KPC、NDM和OXA-48型酶；OXA-48型酶不同地域差异较大。

头孢他啶阿维巴坦治疗CRKP具有一定的优势。①机制独特：区别于传统自杀性酶抑制剂，阿维巴坦的独特作用机制是通过共价（缓慢可逆）结合和失活β-内酰胺酶来阻止头孢他啶水解，且不发生水解；②抗菌谱广：覆盖多数革兰阴性菌，对CRE、CRKP活性优异；③疗效更优：治疗CRKP所致HAP/VAP，微生物治愈率和临床治愈率显著高于替加环素；④安全性更佳：肝毒性、凝血异常、胃肠道反应显著低于替加环素；30天病死率显著低于多黏菌素。

2. 慢性重症肺部感染的诊疗关键

（1）快速明确病原：常规培养联合NGS、BALF检测，精准识别责任病原体与混合感染。

（2）气道管理优先：长期气管切开患者易合并气道狭窄，支架置入可显著改善引流与通气。

（3）警惕混合感染：长期广谱抗生素易导致革兰阴性+阳性菌、耐药菌+条件致病菌混合感染，需动态监测。

（4）合理使用激素：血流动力学稳定后尽早停用激素，避免感染迁延、慢性化。

（5）重建肺部微生态：减少不必要抗生素暴露，促进菌群平衡，降低反复感染风险。

3. 临床思考

（1）CRKP肺部感染中，头孢他啶阿维巴坦是否需要联合替加环素或多黏菌素？

（2）对于有阳性耐药菌感染史的CRKP肺部感染患者，在头孢他定阿维巴坦治疗过程中是否需要预防性使用抗阳性耐药菌药物？

（3）慢性肺部感染患者气道微生态失衡的干预策略，如何实现病原菌与共生菌平衡？

 主席  周敏教授

 上海交通大学医学院附属瑞金医院

 主席  肖永龙教授

 南京大学医学院附属鼓楼医院

 讨论嘉宾  冯耘教授

 上海交通大学医学院附属瑞金医院

 讨论嘉宾  孙文逵教授

 江苏省人民医院

 讨论嘉宾  郑凌教授

 安徽医科大学第二附属医院

 讨论嘉宾  Doctor X

 秘

 汇报者  丁凤鸣

 上海交通大学医学院附属第一人民医院

  作者介绍  

丁凤鸣

上海交通大学医学院附属第一人民医院呼吸与危重症医学科南部副主任，博士，主任医师，上海交通大学医学院副教授、硕士生导师；美国华盛顿大学访问学者，上海市医学会呼吸病学分会感染学组副组长，上海市医学会呼吸病学分会青委会委员，中国医师协会呼吸医师分会支扩学组委员，中国研究型医院学会呼吸病学专委会感染学组委员，上海研究型医院学会肺病感染与慢病管理研究专业委员会委员，上海市药学会抗生素专业委员会委员，上海市女医师肺癌专委会委员；主持国家自然科学基金、上海市自然科学基金、松江区科技攻关等项目。

• 本文根据“重症肺言·空中大查房”第五十四期视频整理。