生死竞速与精准阻击：ECMO支持下重症CRKP肺炎合并多器官功能障碍的各种挑战

汇报：熊伟川

单位：南昌大学第一附属医院RICU

1. 一般情况

患者，男性，59岁，身高171 cm，体重65 kg，BMI 22 kg/m²，江西省抚州市乐安县人。因发热8天，加重伴呼吸困难2天，于2025年2月22日急诊收入南昌大学第一附属医院象湖院区RICU。

2. 现病史

患者入院前8天无明显诱因出现发热，最高体温38℃，伴咳嗽、咳少量白痰，食欲减退，无胸闷、胸痛、气促、头晕、头痛及腹泻等症状，于当地诊所静脉输液治疗（具体药物不详），症状无改善，发热反复，体温波动于38~39℃。

入院前2天夜间咳嗽、咳痰加重，伴明显呼吸困难、气促，自行服用中药（具体不详）无效。

入院当天8时患者自行驾车至当地县中医院就诊，胸部CT提示两肺多发感染性病变、双侧胸腔积液、纵隔内多发淋巴结肿大，建议转上级医院。遂急诊转入我院，以重症肺部感染、呼吸衰竭立即行气管插管，收入RICU。

患者自发病以来精神欠佳，食欲减退，睡眠、大小便基本正常，体重无明显下降。

3. 既往史

高血压病史1年，未规律服药；胃溃疡病史1年，长期口服奥美拉唑；否认糖尿病病史；有新型冠状病毒疫苗接种史；个人史、婚育史、家族史均无特殊。

4. 入院查体

体温36.9℃，脉搏109次/分，呼吸24次/分，血压135/78 mmHg。气管插管接呼吸机辅助通气，神志模糊；双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛；双下肢无水肿。

5. 辅助检查

（1）影像学检查

当地县中医院（2025-02-22）：两肺多发感染性病变，双侧胸腔积液，纵隔内多发淋巴结。

我院急诊（2025-02-22）：两肺多发实变影，可见空气支气管征，以双肺下叶为著，符合重症肺炎改变，累及肺间质；少量心包积液，主动脉弓管壁钙化，双侧胸腔积液，气管插管术后。

视频1：患者入院当天胸部CT

（2）实验室检查

动脉血气分析（2025-02-22 20:12，FiO₂ 100%）：pH 7.350，PaO₂ 60 mmHg（↓），PaCO₂ 41.0 mmHg，SpO₂ 89.60%（↓），GLu 13.1 mmol/L（↑），Na⁺ 128.0 mmol/L（↓），Ca²⁺ 1.04 mmol/L（↓），乳酸0.7 mmol/L。

炎症指标：WBC 4.17×10⁹/L，PLT 216×10⁹/L，NEU% 82%，CRP 173.5 mg/L（↑），PCT 3.11 ng/ml（↑），IL-6 132.67 pg/ml（↑），D-二聚体2.1 mg/L（↑）。

器官功能：ALT 25 U/L，AST 36 U/L，Cr 216 μmol/L（↑），BNP 2418 pg/ml（↑），TnT 22 pg/ml（↑）。

病原学：甲流核酸阳性，乙流、支原体、衣原体、新冠核酸阴性；血mNGS仅提示甲型流感病毒。

（3）心脏超声（2025-02-22）：左室射血分数（LVEF）60%；少量二尖瓣、三尖瓣反流；少量心包积液；各房室腔、室壁运动未见明显异常。

6. 入院诊断

重症肺部感染；急性呼吸衰竭；急性肾功能不全

患者入院后病情快速进展，诊疗过程分为呼吸支持与初始抗感染、多重耐药菌感染救治、肠道微生态重建、脓毒症心肌病救治四个关键阶段。

1. 呼吸支持与初始抗感染阶段（2025-02-22至2025-03-07）

（1）呼吸支持：入院后立即气管插管+有创机械通气，联合俯卧位通气；氧合持续恶化，于入院当日凌晨2点紧急启动VV-ECMO支持。

（2）抗感染方案：结合当时的流行病学特点，早期予奥司他韦抗病毒+美罗培南+万古霉素广谱覆盖细菌。

（3）病情变化：甲流核酸持续阳性（2月27日，3月4日），调整为奥司他韦联合玛巴洛沙韦抗病毒（图1）。

（4）ECMO撤离：3月5日患者成功断氧24小时，生命体征相对稳定，于3月6日撤离ECMO，同时复查胸部CT提示肺部病灶较前吸收50%～60%，双侧胸腔积液及肺不张；患者体温38℃；拔除中心静脉导管（CVC），更换为经外周置入中心静脉导管（PICC）。3月7日行气管切开+支气管镜检查（图2）。

图1  患者入院第1周治疗及体温变化

图2 患者入院第2周治疗及体温变化

视频2：3月6日复查胸部CT

2. 多重耐药菌感染精准救治阶段（2025-03-08至2025-03-17）

（1）病原学确诊：2025年3月8日肺泡灌洗液（BALF）PCR示耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP，KPC及VIM酶阳性），血PCR结果为CRKP阳性；BALF曲霉三联检阳性，血NGS仍提示甲型流感病毒。

（2）抗感染方案调整：患者仍发热，停用美罗培南、万古霉素，予头孢他啶阿维巴坦+氨曲南针对CRKP，联合艾沙康唑抗真菌，继续奥司他韦/玛巴洛沙韦抗病毒（图3）。

图3 患者入院第3周治疗及体温变化

3. 肠道微生态失衡与菌群移植阶段（2025-03-18至2025-04-06）

（1）并发症出现：3月18日起患者出现严重腹胀、反复腹泻，每日大便次数最多达9次，常规予枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊、蒙脱石散。3月21日鼻饲万古霉素治疗（图4）。

（2）检查与会诊：因患者反复腹泻，故3月24日请消化科会诊。遵会诊意见，给予对症治疗后，患者腹泻症状无改善。粪便检查示肠道菌群二度失调。3月28日再次请消化科会诊，建议考虑行肠道菌群移植（FMT）。

图5 患者入院第6～7周治疗及体温变化

4. 脓毒症心肌病救治阶段（2025-04-03至2025-04-23）

（1）临床表现：4月3日患者出现血压下降、心率增快、四肢厥冷，射血分数降低，但患者无发热，炎症指标正常。究竟是心源性休克，还是脓毒性心肌病？

（2）心脏功能评估：

3月24日心脏超声：LVEF 45%，室间隔运动幅度减低；左心收缩功能稍减低，主动脉瓣少量反流。

4月3日心脏超声（彩超室）：LVEF 53%，临床评估室壁运动弥漫性减低；二尖瓣、主动脉瓣少量反流。但科室床旁超声提示患者室壁运动幅度减低。

视频3：心脏超声（4月3日）

（3）循环支持治疗：持续泵入去甲肾上腺素维持血压；美托洛尔控制心室率；多巴酚丁胺与左西孟旦交替强心治疗。

（4）治疗后超声评估：4月9日、11日及14日心脏超声均未见明显好转。4月18日心脏超声：LVEF降至38%，左室收缩功能显著减低。

视频4：心脏超声（4月9日）

视频5：心脏超声（4月14日）

视频6：心脏超声（4月18日）

图6  患者BNP及hs-cTnT变化趋势

5. 转归与出院

2025年5月3日患者康复出院。出院前（4月22日）复查胸部CT示肺部病灶吸收80%~90%，仅残留少量双侧胸腔积液；肝肾功能、炎症指标恢复正常（图7），可脱离呼吸机自主呼吸。

图7  患者PCCT变化趋势

本例为甲型流感病毒所致重症肺炎、ARDS，在ECMO支持下救治过程中，相继出现CRKP二重感染、肠道菌群失调、脓毒症心肌病三重严重并发症，经多学科、多靶点、分阶段精准干预后成功康复，为重症感染合并多器官功能障碍的诊疗提供重要参考。总结治疗过程中的难点及应对策略如下：

（1）感染控制的复杂性：患者经历了从“病毒风暴”到“多重耐药菌（CRKP）反扑”的过程。我们在常规抗病毒治疗效果不佳时，及时调整策略；并在确诊CRKP（KPC酶阳性）后，果断启用了“头孢他啶/阿维巴坦+氨曲南”的联合方案，成功完成了病原学的精准阻击。

（2）“肠-肺轴”的恶性循环：针对长期广谱抗生素导致的严重肠道菌群失调及腹胀，我们创新性地引入了肠道菌群移植（FMT），成功阻断了肠道作为“第二次打击”策源地的风险，改善了营养与内环境。

（3）隐匿的“伤心”时刻：在恢复期，患者遭遇了严重的脓毒症心肌病（SICM），肌钙蛋白呈海啸式升高，射血分数显著下降。通过左西孟旦等药物的循环支持，患者心功能最终得以逆转。

关键点：经过历时两个多月的系统性救治，患者成功撤机、拔管并康复出院。本病例深刻体现了重症感染治疗中“免疫-感染-器官功能”整体观的重要性。

  主席  李雯教授

  浙江大学医学院附属第二医院

  主席  淦鑫教授

  南昌大学第一附属医院

  讨论嘉宾  胡春芳教授

  福州市中医院

  讨论嘉宾  廖信辉教授

  赣南医科大学第一附属医院

  讨论嘉宾  詹以安教教授

  南昌大学第一附属医院

  讨论嘉宾  Doctor X

  秘

  汇报者  熊伟川

  南昌大学第一附属医院

  作者介绍  

熊伟川

南昌大学第一附属医院呼吸与危重症学科，主治医师，医学博士，纽约州立大学博士后；从事危重症15余年，江西省研究型医院学会重症分会委员，第一作者发表SCI 4篇，中文核心3篇；参与/主持国家及省级自然科学基金及省卫健委课题多项。

• 本文根据“重症肺言·空中大查房”第六十期视频整理。