病例：源于证据，重在实践：一例老年重症感染患者的救治

作者：肖璐

单位：天津中医药大学第一附属医院急症部

一般情况

患者男性，71岁，退(离)休人员。主诉：咳嗽、咳痰3个月，发热1天。入院时间：2024年9月28日。

现病史

患者3个月前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，痰黏量少，未予重视，未治疗，症状无明显缓解。1个月前患者于当地某三甲医院查肺部CT示肺部阴影，为进一步明确诊断，于本市另一专科医院查PET-CT，考虑“肺部肿物”，未行病理检查，后于我院中药调理。1天前患者无明显诱因出现发热，体温最高达38.7℃，伴乏力，无寒战，间断咳嗽少痰，微喘息，自行口服退热药物后体温下降至正常，为求进一步诊疗，由急诊收入我病区。现症见：患者神清，精神弱，呼吸稍促，暂无发热，咳嗽，咳痰，咳黄白黏痰，无鼻塞流涕，乏力，活动后气喘，偶有胸闷憋气，无胸痛不适，无腹胀腹痛，纳差，寐差，少尿，便秘，近1月体重下降3～4 kg。

既往史

冠心病病史、房颤30年，平素口服硫酸氢氯吡格雷片75 mg qd，单硝酸异山梨酯片20 mg bid，阿托伐他汀钙片20 mg qd，利伐沙班片15 mgqd，富马酸比索洛尔7.5 mg qd等药物，病情控制稳定。

糖尿病病史5年, 平素口服二甲双胍片0.5 g tid, 达格列净5 mg qd, 自诉血糖控制尚可。

阑尾炎手术30余年，具体不详。

过敏史

否认药物过敏史、食物过敏史及其他接触物过敏史。

体格检查

体温36.5℃，脉搏130次/分，呼吸18次/分，血压90/50 mmHg。神志清，发育正常，形体适中，营养中等，自动体位，查体配合，全身皮肤无黄染及出血点。眼睑无水肿，眼球无突凹，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇苍白，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈动脉搏动对称，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音低，可闻及湿啰音。心前区无隆起，无细震颤，心音强弱不等，心率142次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。四肢肌力正常。SOFA评分3分。

入院化验检查（2024-09-28）

• 血常规：WBC 10.46×109/L，NEU 8.16×109/L，NEU% 78%，LYM% 10.5%，MON% 11.4%，EOS% 0%。余指标正常。

• 快速CRP 122.33 mg/L，超敏CRP＞10 mg/L。

• 生化指标：GLU 11.57 mmol/L，肌酸激酶25.7 U/L，乳酸脱氢酶297.3 U/L，α-羟丁酸脱氢酶214.9 U/L，总胆红素29.74 μmol/L，直接胆红素12.19 μmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.97 mmol/L，间接胆红素17.55 μmol/L，肾小球滤过率77 ml/(min·1.73m2)。余指标正常。

• 凝血四项：PT 14.8 s，纤维蛋白原5.42 g/L，PT活动度65.5%。余指标正常。

• D-二聚体0.39 mg/L。

• 尿常规：尿白细胞（±），酮体、尿胆原、胆红素、尿蛋白均（+），尿葡萄糖（+++）、尿比重1.040。

• 血气分析：pH 7.42，PaO2 64.68 mmHg，PaCO2 33.79 mmHg，Na+ 132.57 mmol/L，Ca2+ 1.07 mmol/L，Glu 9.68 mmol/L，氧合指数308 mmHg。

• 细胞因子：IL-2 7.46 pg/ml，IL-4 4.30 pg/ml，IL-6 564.60 pg/ml，IL-10 9.42 pg/ml。

• 痰培养+药敏：干燥奈瑟氏菌，草绿色链球菌，呼吸道正常菌群生长。

• 病毒六项、真菌、支原体均为阴性；病原体六项中肺炎链球菌和肺炎克雷伯菌阳性。

影像学（2024-09-30）

双肺炎症，右肺明显，少量胸腔积液，肺部占位（图1）。

图1  患者入院胸部CT

初步诊断

脓毒症；肺部感染；肺占位性病变；胸腔积液；冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常—心房颤动，心功能Ⅳ级（NYHA）；2型糖尿病。

初步治疗

厄他培南抗感染，氨溴索注射液化痰，补液晶体2000 ml，血必净注射液治疗脓毒症，泮托拉唑抑酸，多巴胺升压。

上述治疗后患者血压升高不明显，由90/50 mmHg至100/64 mmHg；尿量少，24小时700 ml。留置中心静脉导管，去甲肾上腺素静脉泵入，甲泼尼龙40 mg qd静滴。但患者对去甲肾上腺素反应不佳，每小时尿量不增。

病情变化

10月1日22:09患者突发喘憋，不能平卧，间断咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，时有谵妄，无胸痛。查体：血压100/70 mmHg，心率118～123次/分，律不齐，血氧饱和度96%，呼吸22次/分，双肺可及少量湿啰音，周身湿冷。复查心电图示房颤，ST-T较前无显著变化。考虑急性左心衰，予西地兰强心、呋塞米利尿治疗，但利尿剂效果不佳。

床旁胸水定位

患者取坐位行胸腔扫查，右侧胸腔可见液性暗区，最深处11.8 cm，左侧胸腔未见明显液性暗区。超声提示右侧胸腔积液。遂行穿刺引流胸腔积液。

床旁心脏彩超

提示：左心增大，右房饱满，左室壁运动减低，左心功能减低，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，肺动脉高压。

复查化验

• 心梗三联：hsTnI 0.044 ng/ml（↑）。

• NT-proBNP 2440 pg/ml（↑）。

• 乳酸3 mmol/L（↑）。

病因考虑

考虑患者出现心源性休克，可能原因是脓毒症心肌病。

目前尚无脓毒症心肌病的明确定义，但需符合以下5个特征：①在脓毒症发生后急性起病，通常呈现可逆性改变，一般为7～10天；②全心或单侧心室的收缩功能下降；③左心室扩张；④对液体复苏和儿茶酚胺反应性下降；⑤排除急性冠脉综合征。

调整治疗

加用新活素，未予负荷量，予0.007 μg/（kg·min）持续泵入；调整去甲肾上腺素剂量，维持血压在120/80 mmHg左右；间断予西地兰强心、呋塞米利尿。患者尿量较前增加。

但患者仍有发热，考虑感染控制不佳。2024年10月3日痰NGS回报：具核梭杆菌(序列数100)，咽峡炎链球菌群(序列数81)；黄曲霉复合群(序列数21)，EB病毒(序列数872)。

考虑患者本身可能有肺癌，患者整体免疫力较差，既往有糖尿病病史，所以还要考虑覆盖黄曲霉。目前指南优先推荐三唑类药物用于侵袭性曲霉病的治疗。通常首选伏立康唑，但伏立康唑可能存在中枢神经系统毒性，与激素联合应用时，会发生谵妄。而泊沙康唑和艾沙康唑的抗菌谱相对更广，当时选择泊沙康唑抗感染治疗，并且泊沙康唑具有较高的抗曲霉活性，其对常见曲霉的MIC值较艾沙康唑和伏立康唑更低。此外，泊沙康唑治疗相关的精神疾病发生率也低于伏立康唑。所以，2024年10月3日加用泊沙康唑注射液，首日加倍后维持300 mg qd。

疗效分析

加用泊沙康唑后，患者血压回升，去甲肾上腺素减停，体温逐渐下降并趋于平稳（图2）。泊沙康唑静脉2周后改口服。

图2  治疗过程中患者体温等变化情况

治疗过程中，PCT和WBC整体并未特别升高，CRP持续下降（图3）。炎症因子IL-2、IL-4下降明显（图4）。此外，患者的心功能也逐渐改善，尽管在病程后期NT-proBNP偏高，但较患者心衰发作时已明显降低（图5）。

图3  治疗过程中患者感染指标变化情况

图4  治疗过程中患者炎症因子变化情况

图5  患者NT-proBNP变化情况

复查心脏彩超：射血分数由36%升至56%，主动脉硬化左心房增大，左室壁节段性运动异常，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，心律失常。

2024年10月17日复查胸部CT：炎症和胸腔积液明显吸收（图6）。

图6  复查胸部CT

肿瘤患者（包括未接受放/化疗及靶向药物治疗的患者）是发生侵袭性曲霉病的高危人群。三唑类药物是侵袭性曲霉病治疗的首选。泊沙康唑为侵袭性曲霉病的一线药物，且抗菌谱广，可覆盖毛霉。泊沙康唑较伏立康唑产生精神类不良反应的发生率低，安全性佳，但整体用药经验仍有待积累。

肖璐

天津中医药大学第一附属医院急症部副主任医师，硕士生导师，医学博士，学博新锐人才，中华中医药学会急诊危重症分会青年委员，中国中西医结合学会针药分会青年委员，中国老年保健协会呼吸专委会常委，天津市中医药学会急诊与危重症分会委员，天津市医疗健康学会肌病专委会委员，天津市胸痛与复苏学会急诊医学专委会委员，主持国家级课题3项，局级课题4项，参与国家级课题2项、局级课题6项，同时发表SCI 20余篇，核心论文20余篇，参编人民卫生出版社著作及教材各1部。