病例：ICU内重症肺炎合并真菌感染的救治

作者：甄洁

单位：首都医科大学附属北京世纪坛医院重症医学科

基本信息

患者为老年男性，83岁，主因“间断发热2周，加重伴呼吸困难1天”收入我科。

现病史

患者2周前于外院住院期间出现咳嗽、咳白痰，痰液黏稠不易咳出，伴喘憋，咽痛，流涕症状，活动后喘憋加重，伴发热，最高体温38℃，胸片可见肺部渗出影（家属口述），考虑肺部感染，监测白细胞计数和中性粒细胞分类升高，给予“哌拉西林他唑巴坦”抗感染和化痰治疗，上述症状未见明显好转。1天前患者于再次出现发热，伴畏寒、寒战，最高体温38.5℃，伴呼吸困难，乏力纳差，上述症状进行性加重，升级抗生素为“美罗培南”，转诊至我院急诊，考虑诊断“重症肺炎”，因患者高龄、病情危重，经急诊绿色通道收入我科进一步抢救治疗。

既往史及个人史等

高血压、2型糖尿病、高脂血症30年；慢性肾脏病（CKD）10年；有冠心病病史，2周前因胸痛就诊于外院，冠状动脉左前降支近端（pLAD）行经皮冠状动脉介入术（PCI），术后给予抗凝、抗血小板治疗，住院期间曾新型冠状病毒核酸检测阳性，服用Paxlovid 5天后转阴；无外伤史、输血史及过敏史。

入院查体

体温38℃，脉搏117次/分，呼吸32次/分，血压145/86 mmHg。营养中等，神志模糊，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，平车推入病房，查体不合作。全身皮肤黏膜色泽正常，皮肤干燥，口唇无苍白，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心率117次/分，心律不齐，心音可，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，未及包块，Murphy征（-），肝脾肋下未及。移动性浊音阴性，肠鸣音2次/分，无气过水声。双下肢无水肿。

辅助检查（2023年12月11-12日）

• 血常规：白细胞计数12.37×109/L，淋巴细胞百分比12.4%，中性粒细胞百分比82.6%，淋巴细胞绝对值1.54×109/L，血红蛋白137 g/L，血小板157×109/L。

• 尿常规：白细胞61/μl，白细胞（高倍视野）10.86/HP，红细胞341/μl，红细胞(高倍视野)60.7/HP。

• 生化：天门冬氨酸氨基转移酶55 U/L，直接胆红素9.3 μmol/L，总蛋白60.8 g/L，白蛋白33.2 g/L，尿素27.5 mmol/L，肌酐166 μmol/L，尿酸624 μmol/L，葡萄糖14.4 mmol/L，肌酸激酶326 U/L，乳酸脱氢酶631 U/L，α-羟基丁酸脱氢酶599 U/L，总钙2.03 mmol/L，无机磷1.55 mmol/L，镁1.3 mmol/L，钠149 mmol/L，氯114 mmol/L，前白蛋白177 mg/L。

• 凝血功能：血浆抗凝血酶活性69%，血浆凝血酶原时间13.2 s，血浆凝血酶原活动度75%，血浆D-二聚体5200 ng/ml DDU，纤维蛋白(原)降解产物32.4 μg/ml。

• N端-B型钠尿肽前体26709 pg/ml，降钙素原0.132 ng/ml。

• 心肌损伤标志物：肌红蛋白245.33 ng/ml，肌钙蛋白I 1021.4 pg/ml。

• 胸部CT（图1）：双侧胸廓对称，双肺散在实性结节、部分密度较高，大者直径约0.5 cm，双肺散在条索影，左肺下叶见局限肺不张影；双侧支气管开口通畅；纵隔结构居中，心外形不大，心包增厚，冠状动脉见钙化影。纵隔内未见异常增大淋巴结；双侧胸膜增厚。诊断：双肺微结节，部分为硬结钙化灶，考虑左肺下叶少许炎症，双肺条索，心包积液，冠状动脉硬化，双侧胸膜增厚。

图1  患者入院胸部CT（2023-12-11）

• 上腹部CT：未见明显异常。

• 下腹部CT：右侧肾上腺钙化灶，右肾低密度影，囊肿？

• 盆腔CT：膀胱导尿管置入，前列腺钙化灶。

• 心脏超声：节段性室壁运动异常，室间隔增厚，主动脉瓣、二尖瓣反流（少量），心包积液（少量），左室舒张功能减低。

初步诊断

①细菌性肺炎；②急性冠脉综合征，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心脏扩大，窦性心动过速，室性期前收缩，心功能Ⅲ级（NYHA分级），冠状动脉支架植入术后状态；③高血压病3级（极高危）；④高脂血症；⑤2型糖尿病；⑥慢性肾功能不全。

患者入院后继续使用美罗培南治疗（12月11-19日），入院涂片发现革兰氏阳性球菌，于是在12月13日加用利奈唑胺（12月13-17日）。用药初期患者体温、白细胞、C反应蛋白均有所下降，降钙素原变化不明显（图2）。

图2  患者在第一阶段感染指标变化情况

2023年12月11-20日期间，患者精神差，呼吸急促，氧饱和度正常，给予高流量氧疗，氧合指数能够维持在正常范围（图3）。

图3  患者在第一阶段氧合指数变化情况

患者同时合并急性冠脉综合征，继续予双联抗血小板治疗和抗凝治疗，监测发现，在前期患者肌钙蛋白呈下降趋势，第一阶段病程中血小板、D-二聚体和血红蛋白明显下降（图4）。血小板下降考虑可能与加用利奈唑胺有关。

图4  患者在第一阶段心功能及凝血相关指标变化情况

针对患者肝肾功能问题，予以对应治疗，相应指标变化如图5和图6所示。

图5  患者在第一阶段肾功能指标变化情况

图6  患者在第一阶段肝功能指标变化情况

2023年12月20日患者出现黑便，监测血红蛋白进行性下降，最低至66 g/L，予以禁食，止血，抑制胃酸，肠外营养支持治疗，并输红细胞和血浆。停用抗凝、抗血小板药物，血小板最低至45×109/L，予以血小板输注。紧急联系胃镜检查，未见活动性出血，诊断慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，予内科保守治疗。在此期间也对抗生素进行了调整，由于患者血小板减少，所以停用利奈唑胺。12月24日尿培养见大量类酵母菌，在美罗培南（12月20-28日）基础上加用氟康唑（12月24-28日）。

然而，这一阶段的整体治疗效果不甚理想，患者体温再次升高，最高达38.6℃，持续近1周左右，未见明显好转。12月25日白细胞和降钙素原升高（图7）。

图7  患者在第二阶段感染指标变化情况

12月24日患者消化道出血好转，加用磺达肝癸钠抗凝。监测肌钙蛋白呈下降趋势，氧合指数波动于200～400 mmHg之间，肝功能指标控制较好，肾功能指标较前变化不明显，血小板逐渐升高（图8-图12）。

图8  患者在第二阶段心功能指标变化情况

图9  患者在第二阶段氧合指数变化情况

图10  患者在第二阶段肝功能指标变化情况

图11  患者在第二阶段肾功能指标变化情况

图12  患者在第二阶段凝血相关指标变化情况

2023年12月29日患者意识恶化, 呈浅昏迷状态, 发热, 呼吸窘迫, 痰鸣音重, 紧急气管插管, 有创机械通气治疗。行气管镜检查并留取培养, 并送检BALF-NGS。考虑患者有长期广谱碳青霉烯类用药史, 二次感染可能为碳青霉烯耐药病原体或合并真菌感染, 所以将抗感染方案调整为: 亚胺培南西司他丁+硫酸黏菌素+泊沙康唑。

后续病原学：G试验77.12 pg/ml，GM试验阴性。BALF-NGS回报：鲍曼不动杆菌（序列数1897），肺炎克雷伯菌（序列数202），脑膜脓毒性伊丽莎白菌（序列数197），铜绿假单胞菌（序列数53）；光滑念珠菌（序列数1119）。

痰培养结果：肺炎克雷伯菌肺炎亚种，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE），多重耐药菌。

根据病原学结果调整抗感染方案：亚胺培南（2023年12月29-31日）→头孢他定阿维巴坦（2023年12月31日至2024年1月11日），硫酸黏菌素+泊沙康唑（2023年12月29日至2024年1月11日）。

调整治疗后患者体温虽偶有波动，但整体得到控制，白细胞和降钙素原有所下降（图13）。在抗凝+抗血小板治疗下，患者心肌酶未见明显波动（图14）。氧合指数逐渐改善（图15）。在药物保肝治疗下，肝功能也逐渐好转（图16）。12月31日实施血液滤过联合血液灌流治疗，肾功能逐渐改善（图17）。患者此阶段D-二聚体、血小板及血红蛋白相对稳定（图18）。

图13  患者在第三阶段感染指标变化情况

图14  患者在第三阶段心功能指标变化情况

图15  患者在第三阶段氧合指数变化情况

图16  患者在第三阶段肝功能指标变化情况

图17  患者在第三阶段肾功能指标变化情况

图18  患者在第三阶段凝血相关指标变化情况

2024年1月12日气管插管已2周，虽然感染逐渐得到控制，但脱机困难，于是行气管切开治疗。患者消化道出血控制后继续予肠内营养，积极进行康复训练，促进呼吸肌及肢体功能的恢复。期间进行间断血滤，维持肾功能。

图19  患者胸片变化情况

第一阶段：多风险因素叠加的综合治疗期。患者存在长期糖尿病病史，入院前已确诊心肌梗死与心力衰竭，加之近期新冠病毒感染，多重因素显著提升了肺炎发生风险。此阶段治疗方案以双重目标为导向：在维持抗栓治疗稳定心血管功能、优化心脏泵血效能的基础上，同步启动抗感染治疗，旨在降低肺部感染发生率，阻断多系统并发症的连锁反应。第二阶段：PCI 术后出血与缺血的风险平衡期。患者PCI术后出现消化道出血，形成了血栓与出血的双重风险困境。此阶段的治疗策略需兼顾缺血和出血风险平衡，既要避免消化道出血打击下多脏器功能不全进一步加重，又要早期恢复抗栓治疗，以降低心血管事件再发风险。第三阶段：重症感染与多脏器衰竭的攻坚治疗期。患者病情急转直下，相继出现多重耐药菌感染、肺部真菌感染、脓毒性休克及多脏器衰竭。此阶段需立即启动病原学检测，依据药敏结果实施精准抗感染方案。鉴于患者长期糖尿病史、ICU住院、广谱抗生素使用及肠外营养支持等高危因素，存在深部真菌感染高风险。当常规抗念珠菌治疗无效，结合气管镜下病理学证据，果断启用三唑类新型抗真菌药物，最终取得了满意的治疗效果。

    作者介绍    

甄洁

首都医科大学附属北京世纪坛医院重症医学科，副主任医师，主任助理，海淀区重症医学质控中心秘书，任中国抗癌协会肿瘤重症专业委员会委员，北京抗癌协会重症医学专业委员会委员，北京生理科学会危重病专业委员会委员，中国人体健康科技促进会重症医学与器官支持专业委员会委员；有17年危重症工作经验，擅长脓毒症、多脏器衰竭、急性呼吸窘迫综合征的抢救治疗；主持并参与5项国家级、省部级科研课题。