病例：千呼万唤始出来—一例重症NTM感染患者的救治

汇报：李娜

单位：重庆医科大学附属第二医院呼吸与危重症医学科

一般情况

患者女性，51岁，入院日期：2024-09-20。主诉：反复咳嗽、咯血20余年，发热7个月，加重5天。

现病史

入院前20余年，患者无明显诱因出现咳嗽、咯血，少量鲜红色血液，伴咳痰、活动后气促，当地医院确诊“支气管扩张症”，予以对症治疗（具体不详）后好转出院。病程中咳嗽咳痰、咯血反复发作，反复因“支扩伴感染”于重庆医科大学附属第一医院、重庆市公共卫生医疗救治中心及当地诊所住院治疗。10余年前因“大咯血”于重庆医科大学附属第一医院行支气管动脉栓塞术。4年前确诊肺非结核分枝杆菌（NTM）病（具体诊疗不详）。

7个月前（2024年2月）因发热就诊于重庆市公共卫生医疗救治中心，最高体温39℃，伴咳嗽咳痰，偶有痰中带血，伴活动后气促。2024年2月22日完善肺泡灌洗液结核分枝杆菌（MTB）-NTM鉴定及耐药检查提示：脓肿分枝杆菌脓肿亚种（序列数30318），予以抗感染（头孢西丁+阿奇霉素）及对症治疗后好转出院。出院后发热、咳嗽咳痰仍反复发作，继续于当地医院持续予“头孢西丁+阿奇霉素”抗感染治疗1个月。

5个月前（2024年4月）再次因反复发热、咳嗽、咳痰、偶有痰中带血、活动后气促于重庆市公共卫生医疗救治中心就诊，予以“阿米卡星+利奈唑胺+阿奇霉素+头孢西丁+替加环素”抗NTM治疗，期间发热、咳嗽咳痰好转，但胃肠道反应重，纳差，2024年4月14日复查胸部CT平扫：双肺下叶病变部分增多，余肺病变无明显变化；签字后出院，于当地医院多次对症治疗及自服中药治疗。

5天前，患者再次出现发热，体温最高39℃，伴畏寒、寒战、咳嗽、痰中带血，伴气促，不能平卧，平卧气促加重，伴腹部疼痛、里急后重。为进一步诊治，我院门诊以“支气管扩张伴感染”收治入院。

既往史及其他

既往10余年前因支扩行支气管动脉栓塞术（具体不详）。其余无特殊。个人史、婚育史、月经史、家族史均无特殊。

入院查体

体温37.0℃，脉搏138次/分，呼吸38次/分，血压89/72 mmHg，体重35 kg，身高160 cm，SpO2 90%（吸氧3 L/min）。神志清醒，呼吸急促，对答切题，口齿清晰，查体合作。体型消瘦，营养不良。全身皮肤黏膜无黄染，无全身浅表淋巴结肿大，颈软，无抵抗感，无静脉充盈，气管位置居中，胸廓外形正常，无肋间隙增宽，叩诊双肺呈清音，双下肺可闻及粗湿啰音，未闻及哮鸣音，心界叩诊无扩大，心率138次/分，节律齐，无杂音，腹部凹陷，有左下腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾未触及，肝颈静脉回流征阴性，双下肢无凹陷性水肿。

外院辅助检查

2024年3月27日重庆市公共卫生医疗救治中心胸部CT平扫：考虑双肺感染，伴支气管扩张，符合NTM肺病改变；纵隔淋巴结肿大；肝脏钙化灶。

2024年4月12日重庆市公共卫生医疗救治中心分枝杆菌鉴定+药敏提示：NTM，利福平、亚胺培南-西司他丁、阿奇霉素、头孢西丁、加替沙星、异烟肼、磺胺、乙胺丁醇均耐药；克拉霉素、妥布霉素、莫西沙星、米诺环素中介；利奈唑胺、阿米卡星、利福布丁敏感。

2024年4月14日重庆市公共卫生医疗救治中心胸部CT平扫：NTM治疗后复查，合并其他感染待排，与2024年3月27日比较双肺下叶病变部分增多，余肺病变无明显变化。

本院辅助检查（2024-09-20）

临检（血气分析，未吸氧状态下）：pH 7.540（↑），PaO2 66.0 mmHg，PaCO2 30.0 mmHg（↓），氧合指数314 mmHg，SaO2 94.1%（↓）。

肝肾功能、凝血象、D-二聚体均未见明显异常。电解质：钾3.11 mmol/L。

感染指标：PCT 4.15 ng/ml。血常规：WBC 40.98×109/L，NEU% 97.1%，CRP＜5 mg/L。心电图提示窦性心动过速。

入院胸部CT：双肺多发支气管囊、柱状扩张，管壁增厚，部分管腔内见密度增高影充填，周围多发斑片状、结节状密度增高影，左肺上叶部分肺实变，边缘模糊，右肺中上叶肺体积缩小；双肺门及纵隔多发增大淋巴结；双侧胸膜增厚，左侧胸腔少量积液；心包少量积液。肺动脉稍增宽（图1）。考虑为双肺多发支气管扩张伴黏液栓及周围感染，其中左肺上叶部分肺实变，右肺中上叶慢性肺不张；双肺门及纵隔多发增大淋巴结；双侧胸膜增厚；左侧胸腔少量积液；心包少量积液；肺动脉高压改变。

图1  患者入院胸部CT（2024-09-20）

入院诊断

①脓毒血症；②社区获得性肺炎，重症；③Ⅰ型呼吸衰竭；④支气管扩张伴感染；⑤肺非结核分枝杆菌病；⑥低钾血症；⑦窦性心动过速；⑧低血压待查：分布性休克？其他？

查找病原学

患者转入RICU即采血进行血培养，结果回报肺炎链球菌（图2）。入院当天行气管镜检查，肺泡灌洗液培养结果提示黏液性铜绿假单胞菌（图3）。

图2  血培养及药敏试验结果

图3  肺泡灌洗液培养及药敏试验结果

呼吸道8项（痰)：肺炎链球菌阳性，铜绿假单胞菌阳性，肺炎克雷伯菌阳性。TB-DNA PCR检测结果为脓肿分枝杆菌。G试验、GM试验、曲霉抗体IgG、念珠菌抗体IgG均阴性。后续痰培养提示耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）。

mNGS检查提示：肺炎链球菌（序列数275072），铜绿假单胞菌（序列数87878），脓肿分枝杆菌（序列数17358）。

病情分析及处理策略

患者入院后检出支扩合并脓肿分枝杆菌感染，经验性给予亚胺培南西司他丁+利奈唑胺+阿米卡星抗感染治疗，后续检出CRKP后将亚胺培南西司他丁换为头孢他啶阿维巴坦抗感染，同时予以营养支持等治疗。

血培养提示肺炎链球菌, 继续原方案抗感染治疗, 停用利奈唑胺, 加用莫西沙星口服。大便查见大量真菌, 加用制霉素片抗感染治疗, 同时加强营养支持、重症监护、特级护理等措施。

痰培养提示白念珠菌，mNGS结果提示疑似微生态列表中亦发现念珠菌，加用卡泊芬净50 mg qd抗真菌治疗。

期间予多次床旁气管镜灌洗清除气道分泌物、促进痰液引流，积极补充营养素、酌情补充电解质、维持出入量平衡等对症支持治疗。

9月26日床旁胸片提示：左上肺实变较前吸收（图4）。

图4  患者床旁胸片（2024-09-26）

回溯病情：患者入院当天下午出现高热，予经验性抗感染治疗后第3天，体温基本降至正常，后续体温仍有波动，热峰下降（图5）。心率随体温波动而变化，后续趋于稳定。治疗期间，患者降钙素原、白细胞和中性粒细胞比例逐渐下降并趋于稳定（图6）。

图5  治疗第一阶段患者体温变化情况

图6  治疗第一阶段患者感染指标变化情况

患者影像学较前好转，呼吸道症状明显减轻，体温呈下降趋势，感染指标及氧合较稳定，遂于9月29日转至普通病房继续治疗。

病情变化

患者在普通病房住院观察，并拟出院。但在2024年10月10日晚，患者突发喘累，呼吸急促，大汗淋漓，端坐呼吸，急查血气分析提示PaCO2 88.0 mmHg。

2024年10月10日普通病房床旁胸片示：双肺透光度不均匀，双肺纹理增多、紊乱，双肺见散在斑片影及絮状影，双肺门影显示不清；膈面显示欠清，双侧肋膈角变钝。病灶较前（2024-09-26）增多；双侧胸腔少-中量积液可能，较前增多（图7）。

图7  床旁胸片（2024-10-10）

10月10日床旁彩超检查：左房饱满；二尖瓣中度关闭不全；三尖辦轻-中度关闭不全；肺动脉高压（轻度）。急查心衰指标：B型钠尿肽前体16902.2 pg/ml（↑），肌酸激酶同工酶8.10 ng/ml（↑），肌红蛋白37.20 ng/ml，肌钙蛋白I 0.723 ng/ml（↑）。

考虑急性心衰，予强心、利尿等对症处理后，患者喘累等症状无明显好转，于10月10日转入RICU(APACHEⅡ评分15分，SOFA评分3分，Geneva评分3分)，予无创辅助通气(模式: AVAPS, FiO2 60%, V_T 410 ml, Ti 0.9, R 22次/分, PEEP/EPAP 6 cmH2O)，患者血氧饱和度波动在92%左右, 呼吸频率40次/分左右, 烦躁。复查血气分析: PaO2 83.0 mmHg, PaCO2 88.0 mmHg。

10月13日痰培养提示嗜麦芽窄食单胞菌，对磺胺和左氧氟沙星敏感，米诺环素中介。于是加用复方磺胺甲噁唑3 co tid抗感染。然而患者在10月12日至10月24日仍然反复发热。患者在治疗第三阶段体温动态如图8所示。患者体温最高达39.8℃，调整用药后有所下降，但仍有反复。

图8  治疗第三阶段患者体温变化情况

患者10月12日至10月24日期间出现间断发热，考虑：①导管相关感染，予以更换导管、导管尖端培养未找到新增病原菌；②反复血培养、尿培养未找到病原菌；③考虑长期禁食禁饮，胆汁淤积，腹隐痛，腹胀明显，自10月10日转入RICU后即未解大便，考虑腹腔感染、麻痹性肠梗阻不除外，予以灌肠、中药外敷、口服石蜡油等促进胃肠蠕动。10月23日予以碘海醇30 ml胃注后，于当日解2700 ml大便。

由10月11日至10月18日胸片可见，患者肺门周围渗出影有所吸收。10月18日胸片提示左上肺有不张表现（图9）。

图9  患者病程中胸片变化

10月21日复查胸部+全腹部CT：右上肺支扩伴感染病灶较刚入院时明显增多，左上肺病灶较前吸收；下肺渗出性病灶，包括右中叶、左上舌段、右下叶基底段实变增多；腹腔有不全性肠梗阻表现。

10月24-26日痰培养和尿培养均提示多重耐药鲍曼不动杆菌。

10月24日加用多黏菌素E甲磺酸钠150 mg q12h雾化，黏菌素粉针50万单位q12h静滴抗感染，随访感染指标。

10月25日再次加用莫西沙星0.4 g qd加强抗NTM治疗。

10月28日脱机拔管, 复查胸片: 双肺渗出和实变影、双侧胸腔积液较前明显吸收(图10)。

图10  复查床旁胸片（2024-10-28）

后续患者病情平稳，神志逐渐恢复，各项指标逐渐好转，症状缓解，于11月8日出院。

目前针对CRO感染，涌现出很多药物，例如：头孢地尔、美罗培南/法硼巴坦、亚胺培南-西司他丁/雷利巴坦、依拉环素、奥马环素、普拉佐米星、氨曲南/阿维巴坦、头孢吡肟/他尼硼巴坦、舒巴坦/杜洛巴坦、头孢洛扎/他唑巴坦、头孢吡肟/齐特巴坦，其中有些药物的研究结果已经发布，国内也有部分药物上市，有些药物的3期研究还在进行中。这些新型抗菌药物的出现为患者带来获益的同时，也可能会增加耐药风险，这也是临床医师需要关注的问题。

本例患者在治疗过程中，感染指标（NEU、PCT、CRP）波动都较大（图11），期间根据病原学结果积极调整抗感染方案，最终使各项指标恢复正常。患者入院时营养状况欠佳，在营养支持下，白蛋白和前白蛋白均明显升高（图12）。患者病情好转也与其全身营养状况的改善有密切关系。

图11  患者病程中感染指标变化情况

图12  患者病程中营养指标变化情况

临床诊疗过程中，早期明确病原学是感染控制的核心环节。该病例在入院初期即通过多维度检测手段（血培养、痰培养、呼吸道病原体核酸检测、支气管肺泡灌洗液mNGS）快速锁定致病微生物，为后续实施精准化抗感染治疗奠定了科学基础。患者基于支气管扩张症基础病，继发脓肿分枝杆菌感染，本次住院期间新检出肺炎链球菌、铜绿假单胞菌、白念珠菌、嗜麦芽窄食单胞菌及多重耐药鲍曼不动杆菌等多重病原体混合感染。值得注意的是，病程中反复交替的感染进程，叠加普通病房治疗阶段出入量监测的精细度不足，导致容量负荷失衡，诱发了急性心衰，同时存在的进行性营养耗竭等多重因素致使患者两次转入RICU。医疗团队迅速启动病原学导向的强化抗感染策略，并行阶梯式呼吸支持（气管插管机械通气过渡至无创通气）、精细化电解质管理、床旁支气管镜肺泡灌洗术、个体化营养支持方案及免疫调节治疗，通过多学科协作的精准干预使患者成功脱离生命危险。

根据伯杰系统细菌学手册（Bergy′s manual of systematic bacteriology）分类，该患者感染的脓肿分枝杆菌分类属于Ⅳ组—快速生长型分枝杆菌（rapidly growing mycobacteria，RGM），3~5 d内有肉眼可见的菌落，多数1周内即生长很旺盛。本组包括：脓肿分枝杆菌复合群（M. abscessus complex，MABC）、偶发分枝杆菌（M.f ortuitum）、龟分枝杆菌（M. chelonae）等。

NTM危险因素

NTM的危险因素包括宿主因素、药物因素和环境因素。

（1）宿主因素：有肺部基础疾病的人群易患NTM肺病，如肺结核、支扩、慢阻肺、尘肺、营养不良等均是NTM病的危险因素；免疫受损人群如HIV感染、艾滋病、肿瘤患者等。

（2）药物因素：免疫抑制剂（如ICS、TNF-α）、器官移植后使用的免疫抑制剂、肿瘤化疗药物等］、阿奇霉素、某些吸入性抗生素、质子泵抑制剂。

（3）环境因素：在土壤（酸性松林、海岸沼泽土）、室内游泳池、热水浴缸、室内加湿器和淋浴器的气溶胶以及农村、花园、盆栽土壤扬起的灰尘中均可能含有NTM。

NTM的影像学表现

NTM的影像学表现多种多样，且缺乏特异性，主要有两种类型：纤维空洞型和结节性支气管扩张型，但两者的表现可以相互重叠。

（1）胸部X线表现以片状炎性阴影、单发或多发薄壁空洞、纤维硬结灶、轨道征、蜂窝状阴影等多见。

（2）高分辨率CT（HRCT）可清楚显示NTM肺病的肺部、支气管、胸膜、淋巴结等病灶。NTM肺病的CT多表现为结节影、斑片及小斑片样实变影、空洞影、支气管扩张影、树芽征、磨玻璃影、线状及纤维条索影、肺气肿、肺体积缩小等，胸膜肥厚粘连、心包受累、纵隔淋巴结肿大少见，且通常多种病变形态混杂存在。支气管扩张可呈柱状及囊状，呈多发性、多灶性，以右肺中叶、左肺舌叶多见；小叶中心结节影与支气管扩张影混合存在是NTM病较为常见的典型影像学表现。

（3）肺外NTM病的影像学表现文献报道较少, 播散性NTM病可累及颈部、纵隔、腋窝及腹股沟等部位的淋巴结。播散性鸟-胞内分枝杆菌复合群(MAC)病累及脑部时可形成脑脓肿。播散性MAC病还可累及肝脏和脾脏, 腹部CT早期表现为肝脾肿大，腹腔淋巴结轻度肿大等。

NTM的治疗原则

由于大多数NTM对常用的抗分枝杆菌药物耐药，考虑其临床治疗效果多不确切以及治疗所需费用和药物不良反应，临床医生在决定是否治疗时应权衡利弊、综合判断。

常见NTM的治疗

（1）克拉霉素：新型大环内酯类药物中的克拉霉素和阿奇霉素是近20年来治疗NTM病尤其是MAC病最为重要的药物，尤其是MAC、戈登分枝杆菌、脓肿分枝杆菌等。

（2）阿奇霉素：阿奇霉素对MAC、堪萨斯分枝杆菌、戈登分枝杆菌、蟾分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌等具有较强的抗菌活性，但对偶发分枝杆菌的抗菌活性弱。其不易诱导大环内酯类erm基因的表达，因此，脓肿分枝杆菌对其不容易产生耐药。

（3）乙胺丁醇：乙胺丁醇是治疗NTM病的一种最常用且基本的药物，可阻碍结核分枝杆菌细胞壁的合成。

（4）阿米卡星：阿米卡星是治疗NTM病常用且有效的药物，可抑制分枝杆菌蛋白质合成，为杀菌药。阿米卡星对MAC具有较强的抗菌活性，MIC为2.4～6.2 μg/ml，大多数MAC菌株对血清中阿米卡星所达到的浓度敏感。

（5）喹诺酮类：环丙沙星，莫西沙星等。

（6）部分常规抗结核药物: 利福平, 异烟肼。

（7）利奈唑胺：利奈唑胺对快速生长NTM中的龟分枝杆菌具有较强的抗菌活性，对脓肿分枝杆菌和偶发分枝杆菌具有一定的抗菌活性。

（8）亚胺培南/西司他丁：亚胺培南/西司他丁对缓慢生长NTM的作用较弱，而对快速生长NTM如脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌和偶发分枝杆菌则具有较强的抗菌活性。

（9）复方磺胺甲噁唑：对缓慢生长分枝杆菌如MAC及堪萨斯分枝杆菌等的抗菌活性弱；对蟾分枝杆菌和戈登分枝杆菌有一定的抗菌作用。对快速生长NTM中的偶发分枝杆菌有较强的抗菌活性；绝大多数脓肿分枝杆菌和龟分枝杆菌对其耐药。

在RICU，感染控制与院感防控是医生始终坚守的重要职责。面对复杂多变的病情，合理使用抗生素、精准选择药物是临床工作的重中之重。滥用抗生素不仅可能导致细菌耐药性的增加，还可能引发一系列不良反应，给患者带来更大的健康风险。因此，医生们必须严格遵循用药原则，综合考量宿主病理状态、致病微生物特性及药物的药代动力学特点，制定个体化、精准化、动态化的治疗方案。此外，RICU医生还要密切关注患者的各项生命体征和实验室指标的变化，及时捕捉并准确掌握患者的病情变化，从而优化调整用药方案，确保治疗的有效性和安全性。同时，合理控制疗程也至关重要，这不仅能够最大限度地减少药物过度使用，更有助于切实减轻患者的经济负担。

  主席  江德鹏教授

  重庆医科大学附属第二医院

  主席  潘蕾教授

  空军军医大学唐都医院

  讨论嘉宾  刘昱教授

  西安交通大学第一附属医院

  讨论嘉宾  韦卫琴教授

  贵州医科大学附属医院

  讨论嘉宾  杨姣教授

  昆明医科大学第一附属医院

  讨论嘉宾  Doctor X

  秘

  汇报者  李娜

  重庆医科大学附属第二医院

  作者介绍    

李娜

重庆医科大学附属第二医院呼吸与危重症医学科，医学博士、主任医师、副教授、硕士研究生导师，英国剑桥大学访问学者，重庆市中青年医学高端人才，重庆市医学会结核病学分会青年委员会主任委员，重庆市中西医结合学会危重症呼吸学组副主任委员，重庆市生物信息学会呼吸病专委会副主任委员，重庆市防痨协会青年专业委员会副主任委员，中国中药协会呼吸病药物研究专委会委员，重庆肺癌防治联盟青年委员会委员；主持国家自然科学基金、重庆市自然科学基金、重庆市卫健委面上项目各1项，发表多篇SCI文章，最高影响因子为19.6分。

• 本文根据“重症肺言·空中大查房”第五十五期视频整理。