汇报：侯海佳
单位：中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科
患者男性，60岁，职员。入院日期：2022-10-08。主诉：反复咯血5天。入院前5天无明显诱因出现咯血，每6～8小时咯血1次，每日咯血总量为300～500 ml，无明显咳、咳痰、胸闷、胸痛及发热症状。于当地医院行肺CT检查提示双肺多发渗出影，对症给予垂体后叶素2.4 IU/h持续泵入、血凝酶等止血及头孢他啶、左氧氟沙星抗炎治疗，症状无明显好转。入院前3天因咯血频率增加, 每4～5小时咯血1次, 每次100～200 ml, 转入我院急诊, 复查肺CT提示双肺多发渗出影, 边界欠清, 左肺上叶和右肺中叶为著, 多发支气管欠通畅(图1)。对症给予垂体后叶素3 IU/h持续泵入止血、哌拉西林他唑巴坦抗炎治疗后患者咯血量略有减少。1天前患者自觉有气短症状，为求进一步诊治收入我科普通病房。
既往体健，一般状况良好，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病病史。28年前有肺结核病史，已治愈（具体不详）。否认嗜烟、嗜酒、冶游史。否认粉尘、工农业毒物及放射性物质接触史。否认药物过敏、手术外伤、输血史。
T 36.5℃，P 110次/min，BP 176/83 mmHg，RR 26次/min。双肺呼吸音弱，左肺为著。心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。
- 血常规：WBC 14.88×109/L，NEU% 85.8%，Hb 124 g/L，PLT 183×109/L。
- CRP 40.2 mg/L，PCT 0.047 ng/ml。
- 凝血指标：PT 13.2 s，APTT 35.8 s，Fg 1.61 g/L，D-D 6.72 μg/ml。
- 生化：TBIL 40.1 μmol/L，K+ 2.79 mmol/L，Na+ 135.2 mmol/L，Cl- 92.9 mmol/L。
- T-spot：混合淋巴细胞培养计数4.23×109/L，A孔5，B孔14，阳性，痰査抗酸杆菌及X-pert阴性风湿抗体、ANCA、风湿三项、T细胞亚群、肿瘤标志物等指标均为阴性。
- 病毒抗体、支原体抗体、军团菌抗体、G试验、GM试验均为阴性。
- 血气分析（经鼻高流量FiO2 60%）：pH 7.46，PaCO2 40 mmHg，PaO2 59 mmHg，SaO2 89%，HCO3- 28.4 mmol/L；氧合指数98.3 mmHg。
大咯血，Ⅰ型呼吸衰竭，咯血原因待查；离子紊乱（低钾低钠）。
入院治疗
止血：垂体后叶素4.8 IU/h持续泵入、氨甲环酸、纤维蛋白原2 g临时静点。
抗感染：哌拉西林他唑巴坦4.5 g q8h ivgtt，左氧氟沙星0.5 g qd ivgtt。
化痰：氨溴索30 mg q8h iv。
补液：对症静脉补钾、补钠治疗。
呼吸支持：经鼻高流量氧疗（流速35 L/min，FiO2 60%)。
病情变化
入院后1 h，患者再次出现大咯血，量约300 ml，伴气短加重、烦躁不安，心电监护示：心率130次/min，血压168/102 mmHg，血氧饱和度88%，查体双肺呼吸音较前减弱。考虑患者病情加重转入MICU进一步治疗。经鼻高流量氧疗（流速60 L/min，FiO2 100%）吸氧下，患者脉搏血氧饱和度进行性下降，神志不清，心率150次/min，血压170/89 mmHg，血氧饱和度78%，双肺呼吸音明显减弱。立即气管插管，呼吸机辅助通气（A/C模式，Pi 25 cmH2O，PEEP 4 cmH2O，FiO2 100%，f 16次/min）后，患者血氧饱和度波动于85%～90%。问题1：导致该患者大咯血的可能原因是什么？下一步的处理措施是什么?
大咯血的病因分析
致命性咯血是指频繁咯血可能引发窒息或已发生窒息。导致致命性大咯血的原因包括：①支气管扩张：尤其是结节病、囊性纤维化、结核、真菌等引起牵拉性的支气管扩张；②肺部感染：结核、真菌、坏死性肺炎、肺脓肿、寄生虫等引起的感染；③肺部恶性肿瘤：包括支气管肺癌、支气管内转移、支气管腺瘤；④肺部损伤：例如肺穿透伤、钝器伤等；⑤肺血管相关病变：动静脉畸形、Dieulafoy病、主动脉瘤伴糜烂、肺栓塞、肺动脉导管损伤、主动脉支架瘘、气道支架、气管镜并发症；⑥药物和毒素因素：可卡因、贝伐单抗、抗凝药、抗血小板药的使用；⑦出血性疾病：弥散性血管内凝血（DIC）、血小板减少、血管性血友病；⑧心血管疾病：心功能不全、二尖瓣狭窄、三尖瓣心内膜炎、先天性心脏病引起的肺水肿；⑨胶原血管病：系统性红斑狼疮（SLE）、血管炎、抗肾小球基底膜病、特发性血小板增多症、淀粉样变、白塞病。
本例患者年轻时曾患肺结核，已治愈，否认其他疾病及用药史。入院风湿免疫、肿瘤等化验结果均为阴性。追溯病史，患者于咯血当天曾剧烈咳痰、有清嗓动作。调取当地肺CT薄层影像发现左肺舌叶支气管扩张（图2）。因此考虑支气管扩张导致大咯血的可能性大。结合大咯血的急诊处理流程（图3），患者气管插管后予气管镜探查。镜下可见气管和支气管内大量血凝块及活动性出血，左侧为著。辅助患者左侧卧位，清理血痰，通畅气道。经气管镜下吸引、局部冰肾上腺素盐水止血药物喷酒，右侧大部分血液清除后未见活动性出血，左侧主支气管血液清除后仍有新鲜出血，考虑下一步需稳定左侧气道及进行出血隔离。
图3 大咯血的急诊处理流程
气道隔离有多种方法，如图4所示：A为支气管镜引导下直接进行选择性单侧健侧支气管内插管，此种方法的弊端是病侧无法进行气道下操作，适用于紧急情况下健侧单肺通气。B为双腔气管插管，将肺通气和气道疏通分开操作；多见于胸外科手术时，置管难度大，双腔气管管径小，不利于后续操作。C为气管插管后，在支气管镜下明确出血来源，然后将球囊通过支气管镜引导至出血的气道，充气后填塞气道。D为硬质支气管镜直接建立人工气道，在软质气管镜下介入治疗。图4 稳定气道及出血隔离
于左侧主支气管置入封堵球囊选择性封堵左主支气管，经气道内清血及球囊封堵后，患者氧合有所恢复，心电监护示：心率110次/min，血压140/90 mmHg，血氧饱和度90%～92%（呼吸机模式A/C，Pi 25 cmH2O，PEEP 4 cmH2O，FiO2 100%，f 16次/min）。
球囊封堵后次日，患者血氧饱和度出现下降，心电监护示：心率100次/min，血压132/91 mmHg，血氧饱和度70%～75%（A/C模式，Pi 25 cmH2O，PEEP 4 cmH2O，FiO2 100%，f 16次/min）。立即气管镜探查，左侧球囊封堵效果差，封堵球囊上方仍有活动性出血。
问题2：①气管镜下封堵止血效果差，下一步如何处理？②患者血氧低，呼吸机难以维持，下一步如何处理？
患者病情危重，机械通气100%纯氧条件下仍不能维持氧合，拟立即启动ECMO治疗。评估患者情况后选择无抗凝VV-ECMO。
连接ECMO后，患者心电监护示：心率100次/min，血压132/91 mmHg，血氧饱和度92%～94%（A/C模式，Pi 25 cmH2O，PEEP 4 cmH2O，FiO2 100%，f 16次/min；ECMO：转速3000转/min，血流速3.1 L/min，气流速3 L/min，FiO2 100%）。复查血气分析：pH 7.42，PaCO2 38 mmHg，PaO2 75 mmHg，SaO2 94%，HCO3- 28 mmol/L，氧合指数75 mmHg。
患者存在肺内多叶段活动性出血，无法准确定位出血肺段或肺叶，不适合外科手术治疗。气管镜下药物止血及球囊封堵止血效果不佳，经ECMO治疗后，患者氧合和生命体征相对稳定，考虑通过血管造影寻找出血源以及进行栓塞止血（图5）。
再次行气管镜探查，可见左侧封堵球囊处仍有新鲜血液渗出，右肺无明显出血。冷冻清理血凝块，同时寻找活动性出血段口，发现左肺尖后段、舌叶、内后基底段仍有活动性出血。
图5 致命性大咯血的进一步处理
患者在ECMO支持下转运至介入导管室行支气管动脉栓塞术（BAE）。患者仰卧于手术台，常规消毒、铺无菌孔巾，以2%利多卡因5 ml逐层麻醉右腹股沟区，以seldinger技术穿刺右股动脉成功先后用导丝配合Cobra导管、simo1导管及肝右导管行双侧各肋间动脉、支气管动脉及双侧胸廓内动脉造影，共显示2支支气管动脉存在异常染色，分别超选择性插入供血分支，经导管注入300～500 μm栓塞微球2支、560～710 μm明胶海绵颗粒1支半。再次造影2支异常血管染色消失（图6）。术毕，拔管，封堵止血系统（EX500）封堵穿刺血管，纱布卷加压包扎，患者安返病房。术中生命体征平稳，无明显不适。
图6 两侧支气管动脉栓塞前后对比
BAE术后，患者心电监护示：心率73次/min，血压107/67 mmHg，血氧饱和度88%～90%（A/C模式，Pi 25 cmH2O，PEEP 4 cmH2O，FiO2100%，f 16次/min；ECMO：转速3200转/min，血流速3.8 L/min，气流速4 L/min，FiO2 100%)。患者此时仍处于左主支气管球囊封堵、单肺机械通气治疗中。复查床旁胸片：左肺不张，右肺透亮度尚可（图7）。
图7 复查床旁胸片
问题3：患者氧合改善不明显的原因是什？下一步应该如何处理？
再次行气管镜探查，可见左侧封堵球囊处仍有新鲜血液渗出，右肺无明显出血。冷冻清理血凝块，同时寻找活动性出血段口，发现左肺尖后段、舌叶、内后基底段仍有活动性出血。大咯血的支气管镜介入治疗包括：①局部喷洒止血药物；②支气管内消融术；③临时置入支气管球囊封堵止血；④长期止血的支气管封堵技术：氧化再生纤维素、支气管栓、支气管活瓣、气道支架等局部止血。
综合患者出血情况及材料的可及性，我们选择了EBV活瓣进行局部止血，分别于左肺尖后段、舌叶、内后基底段各置入一枚EBV（图8）。
图8 EBV活瓣封堵出血部位
经过气管镜下清理残血及出血支气管段EBV封堵后，患者心电监护示：心率68次/min，血压112/65 mmHg，血氧饱和度96%～98%(A/C模式, Pi 25 cmH2O, PEEP 4 cmH2O, FiO2 40%, f 16次/min; ECMO: 转速3200转/min, 血流速3.8 L/min, 气流速4 L/min, FiO2 50%)。逐渐下调止血药物垂体后叶素速度，未再见活动性出血。患者出现体温升高（图9）。气管镜探查未见明显活动性出血，两侧痰液较前增多，黄色，较黏稠，量约10 ml，送检。
图9 患者体温变化
问题4：患者目前气道内大部分积血块已清除，未见明显活动性出血，此时出现发热，抗生素如何调整？患者氧合改善，下一步如何处理？是否需要撤离ECMO或呼吸机？
WBC 24×109/L，NEU 22.99×109/L，NEU% 95.8%，LYM 20.43×109/L，Hb 98 g/L，PLT 310×109/L；CRP 187.2 mg/L，PCT 0.722 ng/ml。根据MICU常见的致病菌主要是耐药铜绿假单胞菌、耐药鲍曼不动杆菌、葡萄球菌等，将原有抗感染方案调整为：头孢他啶阿维巴坦2.5 g q8h ivgtt，替加环素50 mg q12h ivgtt。换药后第2天，患者体温有所降低，感炎症指标也逐渐下降（表1）。灌洗液NGS：铜绿假单胞菌(序列数2458)，肺炎克雷伯菌(序列数1520)，屎肠球菌(序列数1346)；并同时检出KPC耐药基因。结合上述患者体温下降及炎症指标降低的情况，考虑头孢他啶阿维巴坦+替加环素有效，继续以此方案治疗。考虑ECMO长期运转对患者的弊大于利，且在当前患者氧合能够维持的情况下，可以撤离ECMO。试脱机方案：直接关闭ECMO气流的方式进行，无需对血流量进行调整。调节呼吸机参数（f 10~30次/min，FiO2 40%~60%，Vt<6 ml/kg，Pplat<30 cmH2O，PEEP<12 cmH2O）至可接受水平。VV-ECMO血流量不变，抗凝不变，关闭ECMO气流。监测SaO2、PaCO2、气道压力、呼吸频率、潮气量等变化；监测时间2~4 h。对于各项指标符合要求的患者（SaO2>95%、PaCO2<50 mmHg)可考虑撤离ECMO。单用呼吸机。ECMO：转速2500转/min，流速2.8 L/min，氧流速0，FiO2 21%。呼吸机：A/C模式，Vt 500 ml，PEEP 2 cmH2O，FiO250%。复查血气：pH 7.4，PaO2 95 mmHg，PaCO2 50 mmHg，SaO2 98%。考虑可以撤离ECMO。在ECMO支持后第4天，予以撤离。继续予呼吸机支持。在患者体温和炎症指标基本得到控制后，尝试脱机—自主呼吸试验（SBT）。给予高流量湿化治疗（流速60 L/min，FiO2 50%）。复查血气：pH 7.4，PaO2 89 mmHg，PaCO2 47 mmHg，SaO2 97%；生命体征无明显变化。复查床旁胸片可见两肺复张，但仍有部分渗出。遂于机械通气第7天予以撤机拔管。炎症指标：WBC 8.2×109/L，NEU 7.1109/L，NEU% 86%，LYM 0.8×109/L，Hb 90 g/L，PLT 320×109/L；CRP 24.3 mg/L，PCT 0.124 ng/ml。抗感染方案调整: 停用头孢他啶阿维巴坦和替加环素; 序贯头孢哌酮舒巴坦3.0 g q8h ivgtt治疗。患者整体状态好转，病情得到控制，未再出现咯血。复查肺CT：左肺下叶和舌叶不张（EBV活瓣），两肺均有少量渗出影（图10）。
图10 复查胸部CT
患者病情好转，咯血得以控制，体温及炎症指标稳定，建议转会当地医院继续治疗。问题5：患者出院回家后仍有少量黏痰、黄痰、少量痰中带血，无发热，原因是什么？如何处理？EBV活瓣如何处理？
考虑患者出院后的症状可能与EBV封堵有关。患者出院后半年复查肺CT：两肺炎基本吸收，但在EBV封堵区域仍存在少量肺不张（图11）。复查气管镜：气管及隆突未见异常；左肺舌叶开口及上叶后段、内基底段各见1枚EBV活瓣，上有痰液附着（图12）；取出EBV活瓣，于管口喷洒肾上腺素、凝血酶止血后未见活动性出血（图12）。余各支气管黏膜光滑，管腔通畅，未见阻塞与狭窄。患者反复咳黄痰及痰中带血症状未再出现。半年后再次复查肺CT影像提示两肺炎症均明显吸收。
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