重症肺炎的诊疗思路

李建民湖南省人民医院呼吸与危重症医学科发布于2024-05-07 浏览 16107 收藏

作者：李建民

单位：湖南省人民医院呼吸与危重症医学科

重症肺炎是临床常见的危急重症，起病快、病程长、对机体损伤重、预后差。重症肺炎的死亡率高达30%～50％。有10%～20%的重症肺炎患者需要入住ICU治疗，有44％～83％的患者需要机械通气辅助呼吸，多达50％的患者伴有感染性休克。重症肺炎给社会带来了沉重的经济负担。据国外研究统计，北美在治疗社区获得性肺炎（CAP）患者身上每年至少花费了170亿美元，欧洲每年花费超过100亿欧元治疗CAP患者。

2020年2月我们在支援黄冈期间驱车至湖北省黄冈市红安县会诊了一例重症患者，该患者为男性，52岁，新冠肺炎危重型，重度ARDS，心力衰竭，肾功能不全。经鼻高流量氧疗和无创通气治疗均超过2 h，氧合指数（PaO2/FiO2）仍低于150 mmHg，考虑治疗失败，合并高碳酸血症，予以气管插管呼吸机辅助通气。但是，呼吸支持水平要求高（FiO2＞80%，PEEP＞10 cmH2O），氧合指数仍低于150 mmHg。当时采取了肺保护通气策略，促进肺复张；并且予俯卧位通气，每日持续12 h以上。通过调整诊疗方案，患者病情逐渐稳定好转，最终成功拔管！

对于重症肺炎患者，我们的临床思路至关重要。如何通过患者的临床问题，例如症状、体征、影像学表现及各类检查等的综合信息做出准确的判断，是我们需要思考的问题。

对于重症肺炎，寻找病原，精准治疗，什么方法又快又准？影像是肺部感染诊断的重要参考依据，但病原学诊断是精准治疗的关键！即使NGS甚至未来有其他更好的方法能够做到又快又准地明确病原，但我们依然强调重症肺炎的诊疗思路非常重要！疑难重症肺部感染需要从宿主、临床资料、病原微生物特性、抗生素药物及脏器功能维护等多方结合，做出综合判断和处理，如此才有利于我们对患者进行及时的诊断和治疗。

一、重症肺炎的诊疗思路

1. 诊断思路

重症肺炎的诊断思路：①判断肺部感染是原发、继发及有无累及其他器官；②肺炎严重程度的评价；③评估可能的病原体。

（1）判断肺部感染是原发、继发及有无累及其他器官：肺是人体与外界环境接触最密切的开放性器官之一，是感染性疾病最常发生的部位。对于重症肺炎患者，应通过详细的查体、影像学、血培养、胸腔积液和脑脊髓液等检查确定有无并发其他部位感染。

肺炎的诊断标准：具备下述前4项中任何1项加上第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸细胞浸润、肺血管炎等即可诊断。包括：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和/或湿啰音；④外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；⑤胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

（2）肺炎严重程度评价：判断肺炎严重程度主要通过重症肺炎的诊断标准以及CURB-65评分等。

重症肺炎的判定标准：包括2项主要标准和9项次要标准。符合下列1项主要标准或≥3项次要标准即可诊断。主要标准：①气管插管需要机械通气；②感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物。次要标准：①呼吸频率≥30次/min；②PaO2/FiO2≤250 mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和/或定向障碍；⑤血尿素氮≥20 mg/dl；⑥白细胞减少症（白细胞计数<4×109/L)；⑦血小板减少症（PLT<100×109/L）；⑧体温降低（中心体温＜36℃）；⑨低血压需要液体复苏。

（3）评估可能的病原体：由于痰、气道分泌物和血培养等结果的时滞性以及半数以上CAP患者未能检出病原体，而临床抗感染治疗要求在4～6 h内进行。因此，在经验性治疗前应评估可能的病原体，使初始治疗更恰当、合理、有效。

感染性疾病的诊断如仅仅依靠症状、体征及影像学表现有时会遇到困难，某些生物标志物对判定患者的预后与确定抗感染疗程也有较大帮助！但需要指出的是，没有任何一个生物标志物是绝对敏感又绝对特异的，不能单凭某个生物标志物的改变来诊断疾病，只有结合患者的临床表现与其他实验室检查结果，才能做出准确判断！

2. 治疗思路

临床治疗中往往在抗生素的使用方面存在一个误区，即：肺炎越重，抗生素剂量就越大、越广、档次越高。但实际上并非如此，因为重症肺炎未必都是细菌性肺炎，一定要针对相应的病原体，个体化、精准地使用抗生素。精准治疗才能减少耐药风险，改善患者预后。

（1）抗菌药物临床治疗原则：①尽早开始经验治疗：临床上可根据流行病学资料、是否存在感染某种病原体的危险因素、临床表现、影像学特点等推测可能的病原体。这需要临床医生通过大量阅读文献和学习，日积月累，才能准确地进行经验性判断。对于ICU中的CAP患者，有无基础疾病以及有无结构性肺疾病，病原体不同，初始经验性抗菌治疗方案也不同（表1）。②重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰氏染色检查、细菌培养、药敏试验，对于呼吸机相关性肺炎（VAP），所有患者均应送痰液等支气管分泌物进行微生物学检查；体温高、全身症状严重者同时送血培养。不同重症肺炎类型，包括CAP、VAP、医院获得性肺炎（HAP）、吸入性肺炎（AP），病原不同，治疗方法也不同。

表1 ICU中CAP患者初始经验性抗感染治疗的指南推荐

（2）优化重症肺炎患者的个体化治疗：临床中，应根据常见致病菌与耐药特点选择治疗药物，并且选择肺组织分布浓度较高的药物，此外，还要根据PK/PD特点优化给药方案，最终目的是增加血药浓度，保证有效的抗菌活性。

（3）重要脏器功能维护：重症肺炎患者的器官支持治疗是重中之重！有些重症肺炎，例如新冠肺炎患者，即使找到了病原，但不一定有针对性的治疗药物，此时脏器功能维护就显得尤为重要。为了提高治疗成功率，降低死亡率，必须进行有效的器官支持治疗，如对呼吸衰竭患者进行经鼻高流量氧疗、机械通气等呼吸支持治疗等，这对恢复患者肺功能、挽救生命至关重要。

（4）激素的使用：激素对于重症肺炎的治疗仍然存在争议，虽然它在炎症过程中的某些阶段可能有一定的抗炎作用，但其所带来的免疫功能损伤和感染问题也不容忽视。因此，激素的使用也是国内外学者一直争论的焦点。

总体而言，重症肺炎的病原体通过临床、影像学、常规实验室检查等难以确诊。未及时诊断会导致延迟或不适当的治疗，增加死亡率和医疗成本。通过二代测序（NGS）等标本检测，能够快速、准确地找到病原体。但需要强调的是，临床诊疗思路是临床医师诊治疾病的基础，非常重要！重症肺炎的诊断和治疗需要临床医师结合临床、影像、实验室检查、治疗反应、个体化因素等，做出综合判断和处理。

二、病例解析

病例1

患者，男性，34岁，干咳、高热、气促1周。胸部CT可见双肺弥漫性磨玻璃影（图1）。

图1 病例1胸部CT表现

入院诊断：①重症肺炎（甲型流感病毒）；②急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

诊疗经过：入院后予莫西沙星0.4 g qd静脉滴注+奥司他韦150 mg bid口服抗感染治疗，氨溴索祛痰治疗，补液、补电解质等对症支持治疗。无创呼吸机支持，PSV PS 6 cmH2O，PEEP 12 cmH2O，FiO2 70%。然而，患者大汗淋漓，呼吸频率很快，病情没有好转，甚至恶化。接下来是否需要插管？

在没有改变其他方案的前提下，及时使用甲泼尼龙80 mg静脉滴注治疗，当天晚上患者体温逐渐下降，氧合状态逐渐好转。第2天甲泼尼龙80 mg静脉滴注，第3天甲泼尼龙40 mg静脉滴注。后续予患者高流量氧疗，病情逐渐好转，复查胸部CT可见病灶吸收(图2)，之后顺利出院。

图2 病例1复查胸部CT（2018-01-04）

临床常用糖皮质激素等免疫调节药物治疗重症感染，但目前尚难以确定其疗效，有些患者使用激素后效果较好，但有些患者用后无效。学术界为此争论不休，究其原因，我们认为是没有明确感染最根本的问题。感染最根本的问题是免疫反应和免疫失衡！

我们应如何精准评估患者的免疫状态—究竟是免疫亢进，还是免疫失衡？以病例1为例，可以通过患者病史、基础状况、炎症指标等评估患者的免疫状态。该患者为年轻男性，既往体健，无特殊病史，机体免疫功能正常，炎症指标（IL-6、IL-10等）增高。这提示患者处于免疫过度活化状态，即炎症风暴早期。如果不及时有效干预，会有大量炎症因子释放，机体过度免疫反应会导致多器官功能不全甚至死亡。基于此种情况，短期小剂量使用糖皮质激素，目的是针对免疫反应和免疫失衡，抑制过度免疫，减轻器官功能损伤。

病例2

患者，男性，33岁，主诉：腹痛、腹胀伴发热8天，咳嗽5天。影像特点为大片实变，边界不清晰，磨玻璃影与实变结节共存，实变以近胸膜下为主（图3）。该病例特点：①腹痛、腹胀伴发热，咳嗽；肝酶异常，低钠血症；②反复追问病史：家里饲养十余只鸡。③影像特点：大片实变，边界不清晰，磨玻璃影与实变结节共存、实变以近胸膜下为主。考虑哪种病原体？是否为鹦鹉热衣原体肺炎？

图3 病例2胸部CT表现（2019-10-28）

鹦鹉热衣原体肺炎特点：①临床表现：发热、寒战、肌肉酸痛、相对缓脉、剧烈头痛、乏力、干咳和呼吸困难；非特异性表现包括：皮疹，呕吐、腹痛、腹泻等消化道反应。多会出现肝酶异常，低钠血症多见。②易感人群：人类主要通过直接接触疫鸟（鹦鹉或其他禽类）或吸入它们的粪便或羽毛的粉尘，或疫鸟（或其他禽类）鼻腔分泌物的气溶胶而得病。③影像学特点：大片实变，边界不清晰，累及间质，磨玻璃影与实变结节共存、实变以近胸膜下为主、少量胸腔积液。

鹦鹉热衣原体肺炎的治疗药物首选四环素类如多西环素、米诺环素；文献推荐疗程需2～3周；若存在四环素类禁忌如儿童或孕妇，大环内酯类口服可作为替代治疗。喹诺酮类有效，但疗效远不如四环素和大环内酯类。

后续患者肺泡灌洗液（BALF）NGS回报鹦鹉热衣原体（序列数80）。结合临床、影像等综合考虑诊断为鹦鹉热衣原体肺炎。该患者治疗方案：左氧氟沙星注射液0.6 g qd静脉滴注+哌拉西林/他唑巴坦4.5 g bid静脉滴注10天，出院改左氧氟沙星片0.5 g qd口服7天（在当地医院使用头孢类和碳青霉烯类药物等均无效）。

1个月后复查胸部CT可见肺部病变明显吸收好转（图4）。

图4 病例2胸部CT表现（2019-11-27）

病例3

患者，男性，31岁，主诉：高热气促7天。影像学特点：单叶渗出，以实变为主（图5）。似乎很符合细菌性肺炎表现。经过分析讨论，我们考虑此患者为腺病毒肺炎。

图5 病例3胸部CT表现

腺病毒肺炎临床表现：临床起始症状与流感相似，发热、咳嗽、呼吸困难、肌肉酸痛、腹痛、腹泻等；稽留热；白细胞不高，淋巴细胞绝对数低；PCT不高。受凉或饮酒史的人群易感。在影像学方面，大部分患者表现为单叶渗出，其次为多叶渗出，与细菌性肺炎类似，影像学实变为主，可迅速进展为呼吸衰竭，多器官功能障碍综合征（MODS）。

后续该患者BALF NGS检测到人类腺病毒7型（序列数5717），考虑为责任菌。其他如龋齿放线菌、黏液罗氏菌、唾液链球菌等检出序列数低，为口腔正常菌群，考虑为污染菌，非致病菌。因此，该患者最终诊断为腺病毒肺炎。

病例4

患者，女性，44岁，主诉：发热、咳嗽3天，伴全身乏力酸痛。既往史：糖尿病肾病，尿毒症，长期血液透析治疗，近期动静脉瘘成形术。影像学表现为多发结节，结节内似乎有空泡，胸腔积液等（图6）。患者白细胞、降钙素原、C反应蛋白均升高，考虑可能为金黄色葡萄球菌肺炎。

图6 病例4胸部CT表现

金黄色葡萄球菌肺炎临床表现：发热（如稽留热）；痰液颜色为金黄色；喘憋、胸痛等，白细胞计数升高，降钙素原和C反应蛋白升高。皮肤黏膜破损或结核、糖尿病、免疫抑制人群易感。影像学特点为多发空洞、液平、结节；肺脓肿，气囊，胸腔积液、脓胸等。

后续患者BALF NGS结果回报金黄色葡萄球菌（序列数426），血液NGS也回报了金黄色葡萄球菌（序列数418），故最终诊断为金黄色葡萄球菌肺炎。该患者可能由于护理不到位引起局部感染，最终导致血行播散至肺部。后续采取了针对性治疗，患者预后较好。

病例5

患者，男性，36岁，主诉：发热、咳嗽、咳痰10天。影像学表现为左上肺团块影，双肺斑片实变影；左上肺实变，胸腔少量积液（图7）。

图7 病例5胸部CT表现

病例特点：①年轻男性，发热、咳嗽、咳痰；②基础疾病：确诊骨髓增生异常综合征1年，末次化疗后3个月；2型糖尿病；肛周脓肿；肠梗阻；③血常规：白细胞计数2.18×109/L，淋巴细胞计数0.19×109/L，血红蛋白73 g/L，血小板计数7×109/L；G试验和GM试验均阴性；④影像学特点：左上肺团块影；双肺斑片实变影；左上肺实变，胸腔少量积液。

诊断思路：①非感染性疾病—肿瘤？②感染性疾病：考虑什么病原体，病毒？真菌？细菌？患者为免疫抑制宿主（ICH）+发热+双肺病变+胸闷气促。

（1）非感染性：①肿瘤肺部浸润：复查骨髓穿刺较前无特异性变化，肿瘤依据不足。②肺栓塞：双下肢深静脉彩超未见异常；心脏彩超大致正常，肺动脉CTA未见异常。③肺水肿：胸部影像学不支持，周围静脉压（肘静脉压）不高，BNP正常，射血分数正常。④放射/药物性肺损伤：未行放疗，药物使用时间无明显关联。

（2）感染性：患者前期使用广谱抗菌药物和氟康唑、伏立康唑、卡泊芬净等抗真菌药物治疗均无效，而且影像学持续进展。如果是真菌感染，前期使用抗真菌药物没有覆盖到的真菌有毛霉和多育赛多胞菌。查阅文献发现，毛霉感染患者肺部也会出现实变或结节损坏影，以及反晕征。血液系统疾病、粒缺、糖尿病均为高危因素。如果本例患者为毛霉感染，则选用两性霉素B。结合患者病史及影像学检查结果，考虑毛霉感染可能性大。

根据上述结果调整药物治疗方案，停用美罗培南、伏立康唑、卡伯芬净，改为头孢哌酮/舒巴坦+两性霉素B。用药后患者体温逐渐恢复正常，各项指标（如降钙素原、C反应蛋白等）也趋于稳定。影像学持续吸收好转。该患者前期因血液病，血小板持续过低，未能进行活检；后期病情改善，输注血小板，当血小板高于50×109/L后行支气管镜检查，送检BALF NGS，结果提示为小孢根霉（毛霉），获得病原学证据。

该患者在诊疗过程中有几处关键问题：①毛霉确诊有难度：通常诊断毛霉病需要真菌病原学和组织病理学支持，而且本例患者G试验和GM试验均阴性。②当血液病患者出现粒缺伴发热时，为降低感染相关病死率，通常采用广覆盖式的经验性抗感染治疗，重锤猛击，再根据病原学结果降阶梯治疗。③该患者为骨髓增生异常综合征，粒缺，合并糖尿病，为毛霉感染高危人群；影像学示实变伴晕征等，伏立康唑、卡伯芬净治疗无效，及时调整为两性霉素B，治疗有效，考虑毛霉感染可能性大。

病例6

患者，女性，21岁，咳嗽、发热、气促5天。影像学表现为弥漫性粟粒状、斑片状密度增高影，边缘模糊，小叶间隔增厚，支气管管壁增粗，部分实变（图8）。

图8 病例6胸部CT表现（2020-09-23）

病例特点：①年轻女性，干咳，发热，气促，休克。②无基础疾病；③近期下田劳作，饮用过几口生水！④影像特点：弥漫性粟粒状、斑片状密度增高影，边缘模糊，小叶间隔增厚，支气管管壁增粗，部分实变；⑤诊断：重症肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭，感染性休克，多脏器功能衰竭（肺、心、肝、肾），贫血，急性胰腺炎。

考虑何种病原体？是否为钩端螺旋体病？

钩端螺旋体病：起病急，临床表现多样，病情进展迅速，极易导致误诊、误治，如发热、肌肉酸痛、头痛、乏力、眼结膜充血、腓肠肌压痛，腹股沟及腋窝淋巴结肿大等。急性传染病，人群普遍易感。发病与接触疫水和机体免疫力有关；猪、鼠的尿污染的水源、稻田、小溪、塘水等称为疫水，通过皮肤、黏膜、消化道侵入人体。钩端螺旋体侵入肝、脾、肾、肺、心、淋巴结和中枢神经系统等组织器官，引起相关脏器和组织的损害和体征。肺出血型死亡率高。影像学特点为肺出血型CT进行性变化，多样性表现，有弥漫性粟粒状、斑片状、磨玻璃影等混合渗出影。【早期胸片可正常】

该患者全血NGS回报钩端螺旋体（序列数2），BALF NGS也回报钩端螺旋体（序列数22）。诊断为钩端螺旋体病。治疗方面，予多西环素0.2 g+青霉素160万单位q6h静脉滴注10天；甲泼尼龙40 mg q6h静脉注射，逐渐减量至20 mg qd。

严重钩端螺旋体病应在考虑诊断后立即用青霉素静脉注射。钩端螺旋体对多种抗生素高度敏感,早期干预可预防或减轻主要器官系统衰竭的发生。中至重度钩端螺旋体病，予青霉素150万单位q6h静脉或肌内注射，或头孢曲松2 g/d静脉注射，或头孢噻肟1 g q6h静脉注射，或多西环素负荷剂量200 mg静脉注射，然后100 mg静脉注射，q12h；所有的疗程均应持续7天。此外，应警惕钩端螺旋体病赫氏反应，部分钩端螺旋体病患者在青霉素治疗后发生加重反应（也称赫氏反应），重者可发生低血压或休克。因此，主张从小剂量开始，逐渐增加剂量。

1个月后复查患者胸部CT，可见病灶吸收明显（图9）。经过呼吸危重症医护团队精准治疗，患者康复出院。

图9 病例6胸部CT表现（2020-10-12）

三、总结

对于重症肺炎的诊疗思路，首先需要关注宿主、临床资料、病原特性、抗感染药物及脏器功能维护等，需要综合分析处理。其次，早发现、早诊断、早干预可能是防控和降低重症肺炎病死率的关键。再次，精准评估重症肺炎患者的免疫状态——免疫亢进，还是免疫低下，尽量减少免疫损伤。然后，NGS可以解决部分疑难危重特殊感染的病原学诊断，但仍需强调临床思路的重要性。最后，及时认识重症肺炎患者，利用有经验的危重症救治团队对患者进行个体化的治疗是降低死亡率的关键。

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