一例脓毒性休克并ARDS患者的诊治

作者：彭稳中

• 血气分析（气管插管机械通气，FiO2 70%）：pH 7.09，PaO2 63 mmHg，PaCO2 73 mmHg，P/F 105 mmHg，Lac 2.2 mmol/L。
• 血常规：WBC 1.7×109/L，Hb 120 g/L，PLT 22×109/L，NEU 1.6×109/L，LYM 0.1×109/L。
• 肝肾功能：AST 81.8 U/L，ALT 49.4 U/L，ALB 27.2 g/L，LDH 153 U/L。BUN 11 mmol/L，Crea 123.2 μmol/L。
• 心肌酶：Mb 39.6 μg/L，NT-proBNP 23759 pg/ml，cTnI 3.04 ng/ml。
• 炎症指标：PCT 21.9 ng/ml，CRP 415 mg/L，ESR 82 mm/h。
• 凝血常规+D二聚体：PT 13.1 s，INR 1.15，APTT 37 s，FIB 7.74 g/L，FDP 10.7 μg/ml；D-二聚体1.08 μg/ml。
• SOFA评分：19分。
• 胸部CT（4月21日急诊科）：双肺多发小结节。左下肺为著。

①脓毒症，脓毒性休克，多器官功能损害（肺、肾、肝、脑），SOFA评分19分；②重症肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭；③2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒；④低蛋白血症；⑤肝血管瘤。

• 原发病治疗：亚胺培南西司他丁+万古霉素抗感染，降糖。
• 器官支持和保护治疗：呼吸支持，适当PEEP，肺复张，俯卧位；护胃，护肝等；补液，去甲肾上腺素维持血压。

思考：糖尿病酮症酸中毒治疗后迅速出现呼吸衰竭、休克，病因是什么?

• 血气分析（气管插管机械通气，FiO2 80%）：pH 7.15，PaO2 63 mmHg，PaCO2 55 mmHg，P/F 78 mmHg，Lac 1.8 mmol/L。
• 血常规：WBC 2.0×109/L，PLT 41×109/L。
• 炎症指标：PCT 59.64 ng/ml，IL-1β 9.31 pg/ml，IL-6＞1000 pg/ml，IL-10 37.9 pg/ml，TNF-α 22.5 ng/ml。
• 肾功能（4月22日上午和下午）：BUN 13.1 → 14.62 mmol/L，Crea 157.2 → 204.8 μmol/L。

• 血气分析（气管插管机械通气，FiO2 100%）：pH 7.38，PaO2 61 mmHg，PaCO2 74 mmHg，P/F 61 mmHg，Lac 3.4 mmol/L。
• 血常规：WBC 14.8×109/L，PLT 20×109/L，Hb 105 g/L，NEU 14.3×109/L，LYM 0.3×109/L。
• 炎症指标：CRP 470 mg/L，PCT 56.1 ng/ml。

经过评估，患者有ECMO适应证。相对禁忌症证为：血小板减少（PLT 20×109/L），出血风险高。综合病情，与家属充分沟通后，4月23日下午建立VV-ECMO。机器运转正常，患者缺氧情况迅速得到改善，呼吸机参数逐渐下调，FiO2降至30%。

4月23日晚血气分析（气管插管机械通气，FiO2 30%）：pH 7.42，PaO2 100 mmHg，PaCO2 42 mmHg，Lac 4.6 mmol/L。二氧化碳潴留和缺氧改善，但仍存在脓毒性休克。

抗感染：①肺炎克雷伯菌引起眼内炎，请眼科医师协助行眼内注射治疗。②继续美罗培南+左氧氟沙星治疗；后因WBC上升，加用替考拉宁抗G+球菌。③4月28日测得美罗培南血药浓度为20.63 μg/ml，遂调整美罗培南剂量为1 g q8h。

肺保护：PC 12 cmH2O，V_T 220 ml，平台压15 cmH2O。

肺开放：PEEP 10 cmH2O，每天行俯卧位通气16 h。

继续CRRT治疗，控制出入量，适当负平衡；护肝、护胃、营养支持等治疗。

ECMO启动当天输注血小板，后续输注两次血小板，考虑患者无明显出血倾向，后续未再予以输注。予小剂量肝素持续泵入，100 U/h起，严密监测凝血功能和血小板情况 （表1），并根据结果调整肝素剂量；间断输注血浆。后期在感染得到一定控制后，血小板回升。D-二聚体明显升高，提示可能抗凝不足。

表1  ECMO期间凝血功能及血小板变化情况

治疗过程中定期监测WBC和PCT变化（图3）。随着ECMO的启用和抗感染治疗的调整，WBC和PCT逐渐降至正常。在肺开放和肺保护等通气策略支持下，患者肺顺应性逐渐改善（11.3→35.8 ml/cmH2O），休克状态也逐渐缓解，5月2日停用去甲肾上腺素。

图3  患者治疗过程中WBC和PCT变化

治疗过程中间断通过胸片观察患者肺部情况。ECMO启动第2天（4月24日），双肺可见多发渗出实变影。后续多次复查。5月4日，双肺透亮度较4月24日明显改善，仍可见多发空洞（图4）。检查发现患者右侧大量胸腔积液，遂行胸腔穿刺置管，引流出血性胸水。

5月6日复查胸部CT：肺部多发空洞，整体较4月23日显著改善（图5）。

5月6日头颅CT检查：右侧基底节区有高密度灶，周围有低密度影（图6）。考虑有出血性梗死。由于患者有左侧眼内炎，使用扩瞳药物及眼内注射治疗，因此在治疗期间不能通过瞳孔变化等有效判断颅内情况。

5月2日下调ECMO流量及氧浓度。5月3-4日尝试夹闭ECMO气源。5月6日复查CT，夹闭ECMO气源120 min，P/F为182 mmHg。结合上述检查结果，决定撤离ECMO。撤机后当晚复查血气，P/F为162 mmHg。随后几天继续俯卧位通气、抗感染治疗，患者氧合逐渐改善。5月10日P/F达到278 mmHg。血气变化如表2所示。

表2  ECMO撤机期间患者血气变化

5月10日SBT通过，但患者咳嗽咳痰能力差，行气管切开，HFNC与有创呼吸机交替使用，序贯脱机，加强康复训练。治疗期间，患者肾功能得到一定的恢复，间断进行血透。

5月18日患者彻底脱离有创呼吸机，持续经气管切开处高流量吸氧。

5月28日复查胸部CT：双肺多发空洞及实变影吸收良好。双侧胸腔积液明显减少（图7）。

5月31日拔除气切导管，转普通病房。

8月20日患者门诊复诊，胸部CT可见肺部病变改善明显，仅余右上肺和右下肺少量小结节(图8）。

患者左眼失明, 8月于我院眼科行眼球摘除术。

2021年8月20日复查BUN 12.76 mmol/L, Crea 244 μmol/L。2022年4月23日, 复查BUN 6.52 mmol/L, Crea 143 μmol/L, 肾功能进一步恢复(表3)。