气与血之争：弥漫重度中心气道狭窄一例

患者，男性，58岁；主诉：声嘶12年，咳嗽伴咯血8年，加重伴憋气9个月。

12年前劳累后发声困难，当地喉镜检查提示声带息肉。

10年前当地医院行声带息肉切除，病理提示炎性。

8年前出现咳嗽、黄黏痰，伴痰中带血，每日2～3口，此后出现发热，伴咳嗽、咯血加重。于当地医院查胸部CT：气管、支气管管壁增厚；支气管镜检查示支气管多处狭窄、气管壁略厚。病理提示刚果红染色阴性。

9个月前出现憋气，当地医院查喉镜检查提示右侧声带新生物。

2023年3月行喉镜下激光联合等离子喉肿物切除术，术后病理显示：上皮下胶原样及淀粉样物质沉积；免疫组化示Ⅳ型胶原纤维（间质部分阳性）；刚果红染色阳性，并且偏振光显微镜下为双折光“苹果绿”色（阳性）。术后患者憋气未完全缓解。

1个月前发热，伴憋气症状加重，可闻及喉鸣音。胸部CT提示“气管、支气管管壁弥漫性不规则增厚，右肺上叶实变影，双侧胸膜肥厚”。

5天前发热。甲型流感病毒核酸阳性，血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭。

在外院住院期间完善其他相关检查：喉肿物免疫组化，κ（间质弱阳性），λ（间质强阳性）。血IgG4亚型0.273 g/L；血尿免疫固定电泳（IFE）阴性。余ANA谱及自身抗体谱均阴性，补体正常，ANCA阴性。

高血压2年余，口服苯磺酸氨氯地平降压治疗。分泌性中耳炎2年余，表现为持续耳鸣、耳闷，间断右耳鼓膜置管治疗。吸烟史20余年，20支/日，已戒烟8年。饮酒史30年，2两/日，已戒酒8年。育有1女，家族中无类似病史及遗传病史，余无特殊。

T 36.4℃，P 78次/min，R 20次/min，BP 120/80 mmHg。喉鸣音明显，双肺呼吸音粗，可闻及呼吸双相干啰音。心、腹查体无特殊。

气管支气管增厚伴狭窄，气管支气管淀粉样变性可能；喉淀粉样变性；肺部感染；呼吸衰竭；高血压病3级（极高危）；分泌性中耳炎。

肺功能检查提示重度阻塞性通气功能障碍，伴有气体潴留残气量增加。F-V曲线为典型的大气道固定阻塞图形，并且阻塞程度非常严重（图1）。

图2  患者胸部CT

该患者气道病变特点为：气管、左右主支气管、右中间段支气管弥漫狭窄；气管狭窄最严重处为8 mm；气道淀粉样变可能性大，出血风险高。此外，胸部CT可见肺内弥漫磨玻璃影。结合患者甲流阳性，考虑甲流肺炎的可能性大。

患者明确有弥漫的管腔狭窄，并且导致了比较明显的呼吸功能损害，因此具有介入治疗指征。但如何保证术中通气？

患者存在严重的通气功能损害，影像学可见明确的中心气道内生性狭窄，因此需要清除病损组织，消减病变组织体积。但此患者病变弥漫，且最狭窄处位于隆突，是最为危险的类型，处理一侧远端时，对侧通气难以保证；一旦出血，将会雪上加霜，完全阻塞通气，危及患者生命。

针对此种情况，我们考虑能否在体外生命支持（ECLS）情况下进行介入治疗。ECLS支持下可以不再顾虑治疗相关的一过性气道阻塞，提供良好的术中氧供。但需要注意的是，该患者考虑气道淀粉样变性，此类病变具有出血高风险，如何做好出血风险与抗凝管理至关重要。

气道介入治疗中常用的ECLS技术包括两种：体外循环（CBP）和体外膜肺氧合（ECMO）。CBP是通过多根引流端将血收集到一个储血器中（ECMO中没有的），储血器中的血通过主泵的动力和氧合器氧合后，经过微血栓滤器处理，从主动脉中回到体循环。多根引流管的建立，储血器的存在，有利于术中左房的充分引流，心脏完全放空，也方便进行容量管理，方便用药，但也增加了空气和血液接触，而且CBP的泵是滚压泵，转子连接滚轴，通过滚轴的滚压作用，推动血流前进，增加血液破坏。以上特征决定了在CBP中抗凝必须充分，ACT必须达到450 s以上。如果同时还要处理高危出血气道，出血风险就会进一步增加。所以，CBP在解决出血引发的缺氧问题的同时，也会加重出血。ECMO是一个单向闭合回路，并且使用离心泵，只需要适当抗凝（ACT 160～220 s）就可以维持设备运转，在一些特殊情况下，甚至可以通过使用肝素涂层管路、提高转速等方式，实现短时间的无肝素抗凝运转。因此对于该患者，使用ECMO更为合适。但仍需评价患者的心脏功能究竟如何，判断是否出现淀粉样变性的心肌受累，评估术中心脏事件风险，以确定ECMO的转机模式。

我们对患者进行了术前评估。超声心动图显示患者射血分数为61.6%，左室收缩功能及心脏结构正常，右室功能也正常。在这种情况下：如果选择体外循环，则需全量肝素，可能导致出血加重。如果选择V-A ECMO，难以避免发生“南北综合征”。如果选择V-V ECMO，既可以保证术后氧合，也可以在短时间无肝素。

针对该患者，我们选择V-V ECMO辅助下介入治疗。操作流程为：留置管路，预冲→ 置入管路→全麻诱导→插入硬镜。在插入硬镜之后，患者氧合即刻下降，SpO2由98%降至88%，于是尝试ECMO转机，然而血流量无法达到目标。

分析氧合下降的原因：①麻醉诱导之后，患者自主呼吸驱动消失，完全依靠硬镜喷射通气来满足患者的通气需求，但对于有气道固定狭窄的患者，硬镜喷射通气本身就是一个开放气道，如果头端阻力特别大，进入肺内的有效通气会非常少，因此很多气流通过开放端流失。②ECMO流量低，快速超声检查提示左室运动良好，KISS征阳性，IVC 0.95 cm，有效容量不足。

我们将硬镜插过气管狭窄段，隆突上3 cm左右，以克服气道阻力，改善了由于固定狭窄阻力导致的通气下降；另外，通过静脉通路快速补液，ECMO流量升高，之后转机辅助效果更好，氧合得以维持。

术中可见气管中下段、隆突、左/右主支气管弥漫狭窄，右主支气管狭窄为著，黏膜弥漫隆起，凹凸不平，1TQ290支气管镜不能窥及右主远端。反复冻切右主开口，开通右主支气管，右上叶支气管开口闭塞，右中间段支气管开口及其远端支气管受累狭窄，依次治疗右主→左主→气管病变，术中气道反复出血，交替使用APC电凝及冷冻切除。术后大部分管腔较强更为通畅（图3）。

术后转入RICU，次日顺利拔除气管插管，转入普通病房。此后2周内接受了3次全麻支气管镜，清理气道内坏死物，症状显著改善，顺利出院。

针对淀粉样变性，无论是喉部还是气道中出现淀粉样变性，我们都要明确是局限的还是系统性的淀粉样变性。如果是气道局部特发性淀粉样变性，需要局部治疗。如果是系统性淀粉样变性，可能需要进行化疗。

我们对患者进行了全面评估：①气道组织活检：支气管黏膜组织伴广泛嗜伊红变性及钙化、骨化、软骨化，刚果红染色阳性；免疫组化染色：Lambda阳性，Kappa阴性。②骨髓活检：骨髓间质内少许浆细胞浸润，Lambda阳性，Kappa个别阳性，刚果红染色阴性。③心肌增强MRI：心室基底部间隔壁延迟强化，T1值延长，符合心肌淀粉样变性。由于当时患者呼吸功能时好时坏，住院期间并未进行心肌活检。④血液学检测：血/尿免疫固定电泳阴性，血游离轻链κ/λ 0.48，IgG 6.73 g/L（↓）。

我们将气道病理标本进行了质谱分析，质谱显示的谱图数丰度相对最高，但不是特别典型，根据质谱只能提示Kappa可能性大，倾向于AL-κ。

出院诊断为：①系统性淀粉样变性AL-κ型，喉、气管、双侧支气管受累，Ⅱ型呼吸衰竭，心脏、骨髓受累不除外；②病毒性肺炎；③高血压病3级（极高危）；④分泌性中耳炎。

2023年四川大学华西医院的几位学者在Front Oncol 杂志发表了一篇Review，该文纳入48篇文章107例因严重气道问题而接受ECMO支持的患者，其中VV-ECMO 89例，VA-ECMO 18例。应用的主要介入治疗是气道支架置入或取出以及置换。讨论中也提到，这些患者考虑使用ECMO主要认为在支架置入或取出过程中可能会引起一过性通气阻塞。如果不能很好地使支架复张或快速移除，可能会导致较长时间的无通气状态，因此这种情况需要ECMO支持。这些患者的整体并发症比较少，有11例患者有过少量并发症，其中1例患者因并发症死亡，该患者的死因是严重的气道出血。气道出血也是最常见的一种并发症，与抗凝管理有关。其他并发症如动静脉瘘、静脉破裂血肿、足部缺血等相对少见。在纳入的107例患者中，ECMO主要适应证为肿瘤相关的气道阻塞，占比达到66%，其次是术后气道塌陷或狭窄，占比19%。

结合文献以及我们的经验，在呼吸介入操作中预防性安置ECMO的适应证包括：①全身麻醉后可能无法通气（常见于气管软化和严重的外压狭窄）；②手术操作难度大、时间长，易致狭窄位置组织或声门水肿（尤其是气管上段声门下）进而导致无法通气；③手术易出血或组织脱落致完全梗阻窒息；④常规通气手段难以实施手术。

ECMO过程中比较难的工作是抗凝管理，这在很大程度上决定了手术能否顺利，其中精准控制凝血指标至关重要，例如床旁实时监测APTT、ACT。如果有条件，尽可能使用低肝素或无肝素ECMO，肝素涂层的ECMO管路在相对较短时间的手术中有一定优势。此外，在介入方面还要有充分的止血措施，例如止血球囊、APC止血设备，必要时也可寻求胸外科或介入血管外科的帮助。