专题：急性纤维素性机化性肺炎的诊断与治疗策略

作者：耿爽，杨珍，牟永

单位：武汉市中心医院呼吸与危重症医学科

2002年，由Beasley等首先报道总结了17例表现为急性呼吸困难、发热、咳嗽、咯血的患者，发现这些患者的病理与弥漫性肺泡损伤（diffuse alveolar damage，DAD）、机化性肺炎（organizing pneumonia，OP）、嗜酸性粒细胞性肺炎（eosinophilic pneumonia，EP）均不相符。急性纤维素性机化性肺炎（acute fibrinous and organizing pneumonia，AFOP）是特发性间质性肺炎的一种罕见病理类型，其病理组织学特征为肺泡内纤维蛋白沉积伴Ⅱ型肺泡上皮细胞增生和OP改变，最明显的特征是无透明膜形成和嗜酸性粒细胞浸润。AFOP在2013年被纳入特发性间质性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia，IIP）罕见组织学模式，并未被分类为新IIP。

（1）未知原因：占53.1%，也有学者将其归纳为特发性。

（2）自身免疫疾病：占12.3%，AFOP由自身免疫病诱发，如强直性脊柱炎、抗合成酶综合征、胶原血管疾病、纤维肌痛、幼年皮肌炎、皮肌炎、多发性肌炎、原发性胆汁性肝硬化、非常严重的再生障碍性贫血、未分化结缔组织病、系统性红斑狼疮、坏死性肌病和原发性干燥综合征等。

（3）药物：占9.9%，阿巴卡韦、胺碘酮、博来霉素、地西他滨、依维莫司、西罗莫司、阿扎胞苷。

（4）感染：占7.4%，流感嗜血杆菌、鲍曼不动杆菌、衣原体、呼吸道合胞病毒、流感病毒A/H1N1、人类免疫缺陷病毒、耶氏肺孢子菌和柑橘青霉。

（5）环境暴露：气溶胶、石棉、煤、粉尘。

（6）其他：骨髓增生异常综合征、肺移植、骨髓移植。

图1 AFOP的病理表现

在组织病理的鉴别诊断方面，AFOP主要需与DAD、OP和EP相鉴别。①AFOP：肺泡腔内纤维渗出，形成“纤维球”，呈斑片状分布，无透明膜。②DAD：具有早期渗出期，包括毛细血管充血、间质和肺泡水肿，以及由排列在肺泡壁上的浓缩血浆蛋白组成的独特的嗜酸性透明膜。纤维蛋白为弥漫性分布。渗出期之后是增殖期和纤维化期，存在肺泡内渗出物机化，2型肺上皮细胞的增殖，随后是进行性间质纤维化。③OP：以细支气管、肺泡管和肺泡内的肉芽组织斑块为特征。通常不存在广泛的纤维化。④EP：尽管在急性EP的组织学发现中可能会遇到透明膜和DAD的其他特征。组织学上，EP可能有明显的肺泡内纤维蛋白，如AFOP中所见。然而，EP的主要组织学发现是肺泡内嗜酸性粒细胞和巨噬细胞的积聚。

有学者总结了AFOP的影像学特征：大部分（77%）为双肺下叶、外周分布，60.3%为大片状实变影，22.2%为磨玻璃影，11.1%为网格或线样征，6.3%为结节影。

AFOP的诊断主要依赖于临床特征+影像学+病理学，平均诊断时间为19～43.9 d。AFOP的病理诊断依赖于大块肺组织活检标本，目前活检最佳的方法是胸腔镜下肺活检或CT引导下经皮肺穿刺活检，并且活检组织直径至少达到5 mm（满足1个低倍视野×4）。

AFOP患者死亡率50%左右，急性患者出现症状至死亡的范围从6～36 d，平均为29 d。亚急性数月内可康复。急性爆发性或继发性AFOP患者的死亡率高于亚急性型。肺移植后AFOP预后较差。伴有呼吸困难的AFOP、CT扫描显示的GGO和缺乏实变似乎与预后不良有关。

注：COP：隐源性机化性肺炎；SOP：继发性机化性肺炎；AFOP：急性纤维素性机化性肺炎；CTD：结缔组织病；GCs：糖皮质激素；FVC：用力肺活量；FEV1：第一秒用力呼气容积；SP-D：肺表面活性物质相关蛋白D；KL-6：涎液化糖链抗原-6。

AFOP是特发性间质性肺炎中一种罕见的病理类型，病因可分为特发性和继发性。AFOP目前无统一的诊断标准，临床表现缺乏特异性，确诊主要依赖于组织病理学。治疗方面尚无统一的治疗方案，糖皮质激素为AFOP的主要治疗药物，但缺乏统一的剂量和疗程。AFOP临床转归与起病方式直接相关，病死率＞50%；亚急性AFOP的临床预后相对较好。

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