反复发热，谁在作怪？

王亚飞武汉市中心医院呼吸与危重症医学科发布于2024-03-18 浏览 2667 收藏

作者：王亚飞

单位：武汉市中心医院呼吸与危重症医学科

一、第一次入院治疗

基本信息

患者男性，41岁，厨师。主诉：咳嗽伴间断发热1周。2022年7月2日入院。

现病史

患者1周前无明显诱因出现咳嗽、为干咳、晨起时症状明显，自感伴有间断发热，未测量体温，伴畏寒、浑身酸痛及乏力，无鼻塞、流涕，无胸闷、气促。无胸痛、咯血、呼吸困难，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻、尿频、尿痛等不适。患者于社区就诊，予“阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星”静脉注射抗感染治疗4天，患者自觉咳嗽较前好转，但仍有浑身酸疼、乏力，为求进一步诊治，于我院门诊就诊，门诊以“呼吸道感染”收入我科。起病以来，患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便如常，体力下降，体重未见明显变化。

既往史

既往体健；否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认肝炎、结核等病史，否认外伤、手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。

入院查体

体温36.6℃，血压115/75 mmHg，脉搏85次/min，SpO2 98%。神清，精神稍差，全身皮肤黏膜无皮疹、出血点、巩膜无黄染；浅表淋巴结不大，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干/湿啰音；心率85次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及；双肾区无叩痛，双下肢不肿。

辅助检查【7月3日】

血常规：白细胞计数25.93×109/L，中性粒细胞计数22.50×109/L，中性粒细胞百分比86.8%，淋巴细胞绝对值2.08×109/L，淋巴细胞百分比8%。

感染指标：C反应蛋白9.2 mg/dl，白介素-6 81.16 pg/ml，降钙素原0.85 ng/ml，血沉30 mm/h。

肝功能：总胆红素33.2 μmol/L，直接胆红素10.6 μmol/L，间接胆红素22.1 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶67.5 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶49.4 U/L，Y-谷氨酰转移酶127.5 U/L。

肾功能：肌酐115.3 μmol/L。

肺炎衣原体IgG抗体：119.20 RU/ml（+），肺炎支原体IgG抗体21.70 RU/ml（可疑)）。

凝血指标：凝血酶原时间14.00 s，凝血酶原活动度64.20%。

肌钙蛋白、电解质、BNP、糖化血红蛋白、输血前检查、肺肿瘤筛查、血脂、D-二聚体、心电图均基本正常。

肺部CT：双肺多发感染实变；双肺上叶多发实性小结节，炎性病变可能；纵隔多发淋巴结，右侧少量胸腔积液，少量心包积液（图1）。

图1 患者肺部CT（2022-07-03）

初步诊断

社区获得性肺炎（非重症）；肝功能不全；肾功能不全。

抗感染治疗

入院后予静脉滴注哌拉西林他唑巴坦4.5 g bid抗感染治疗，但患者第1、2天（7月2-3日）仍反复高热，体温最高超过40℃；第3天（7月4日），调整治疗方案为静脉泵注美罗培南1 g q8h+静脉滴注替考拉宁0.4 g q12h。

完善检查

7月4日完善支气管镜检查。镜下可见气管管腔通畅，黏膜充血水肿，气道内可见中等量脓性分泌物。左侧支气管可见范围内黏膜明显充血水肿，左上叶、左下叶基底段及背段可见大量黄白色脓性分泌物溢出，予以充分吸引，于左下叶基底段行肺泡灌洗并留取标本送检NGS，未见出血、未见明显新生物及异物。右侧支气管可见范围内黏膜明显充血水肿，右中叶，右下叶基底段及背段可见中等量黄白色脓性分泌物及痰栓，以中下叶为甚，于右中叶行肺泡灌洗并留取标本送检，未见出血，未见明显新生物及异物。

复查相关指标【7月5日】

血常规：白细胞计数21.33×109/L，中性粒细胞计数18.35×109/L，中性粒细胞百分比86%，淋巴细胞绝对值1.16×109/L，淋巴细胞百分比5.5%。

感染指标：C反应蛋白9.3 mg/dl，白介素-6 35.68 pg/ml，降钙素原2.45 ng/ml。

肝功能：Y-谷氨酰转移酶115.7 U/L，肾功能正常。

甲型流感病毒抗原阳性。

淋巴细胞亚群分析：CD19+细胞占淋巴细胞15.65%（8.48%~14.5%)，CD3-CD16+CD56+细胞占淋巴细胞5.12%（9.5%~23.5%），CD3+细胞占淋巴细胞78.67%（62.64%~76.76%）。

纤支镜分泌物：一般细菌涂片检查，结核涂片检查，真菌涂片检查，真菌GM试验，结核X-Pert，痰培养+药敏试验、纤支镜分泌物送检病原学NGS检测（DNA）均为阴性。

纤支镜分泌物：真菌荧光可见真菌孢子。

调整治疗方案

7月5日，根据病原学结果调整治疗方案：在美罗培南+替考拉宁基础上，加用多西环素0.1 g q12h静脉滴注+奥司他韦75 mg bid口服+地塞米松5 mg qd静脉滴注。7月6日-7日，患者体温恢复正常。

再次复查相关指标【7月7日】

血常规：白细胞计数13.93×109/L（↓），中性粒细胞计数11.76×109/L，中性粒细胞百分比84.5%，淋巴细胞绝对值1.59×109/L，淋巴细胞百分比11.4%。

感染指标：C反应蛋白6.9 mg/dl（↓），白介素-6 48 pg/ml，降钙素原0.95 ng/ml（↓）。

7月7日，患者因经济原因要求出院。

二、第二次入院治疗

病史

2022年7月12日，患者再次入院，主诉“发热2天”。患者2天前无明显诱因出现间断发热、体温最高达39.0℃，伴畏寒、浑身酸痛及乏力。无咳嗽、咳痰，无鼻塞、流涕，无胸闷、气促，无胸痛、咯血、呼吸困难，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻、尿频、尿痛等不适。为求进一步诊治，于我院门诊就诊，门诊以“发热”收入我科。起病以来，患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便如常，体力未见明显异常，体重1个月内减少5 kg。

体格检查

体温37.1℃，脉搏97次/min，规则，呼吸16次/min，规则，血压96/69 mmHg。神清，精神一般，全身皮肤黏膜无皮疹、出血点、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干/湿啰音，心率97次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢不肿。

辅助检查

门诊查血：【7月8日】白细胞计数26.45×109/L，中性粒细胞计数22.08×109/L，中性粒细胞百分比83.4%，淋巴细胞绝对值2.23×109/L，淋巴细胞百分比8.4%，C反应蛋白4.69 mg/dl。【7月12日】白细胞计数16.56×109/L，中性粒细胞计数13.06×109/L，中性粒细胞百分比79%，淋巴细胞绝对值2.24×109/L，淋巴细胞百分比13.5%。

入院后完善检查【7月13日】：C反应蛋白7.9 mg/dl，白介素-6 8.94 pg/ml，降钙素原正常，血沉80 mm/h。铁蛋白369.8 ng/ml，D-二聚体1.13 μg/ml。肾功能：肌酐100.9 μmol/L。甲功三项、电解质、肌钙蛋白、甲型/乙型流感抗原检查、抗核抗体检查、抗核抗体谱（lgG）检测，类风湿相关检测、抗中性粒细胞胞浆抗体检测（ANCA），抗磷脂抗体测定（6项）均未见异常。

肺部CT【7月14日】：双肺多发感染，实变，总体较前变化不明显；双肺上叶多发实性小结节，较前增多、增大，炎性病变可能；纵隔多发淋巴结（图2）。

图2 患者肺部CT（2022-07-14）

治疗方案

入院后予苯唑西林钠2 g bid+莫西沙星0.4 g qd静脉滴注，入院第3天患者出现高热，后续体温较为平稳。但患者白细胞计数持续偏高，原因不明。

实验室检查

白细胞计数17.68×109/L，中性粒细胞计数14.11×109/L，中性粒细胞百分比49.8%，淋巴细胞绝对值2.37×109/L，淋巴细胞百分比13.4%，C反应蛋白3.75 mg/dl。

肺部增强CT【7月15日】

双肺多发斑片及片状影；右肺中叶及左肺下叶为著，强化欠均匀，呈渐进性中度强化（图3）。

图3 患者肺部增强CT（2022-07-15）

经皮肺穿刺及病理诊断

7月15日患者于CT定位行经皮肺穿刺，术后复查全肺未见气胸征象，患者安返病房，未诉特殊不适。

7月19日，病理诊断回报：大部分肺泡间隔内见较多淋巴细胞、浆细胞及少量中性粒细胞浸润，肺间质纤维组织增生，部分呈片状致密的纤维胶原化，查及较多纤维素性渗出物伴或不伴含有炎细胞的疏松纤维黏液样结节突入或位于肺泡腔内，另可见少量典型纤维黏液样结节，肺泡上皮呈广泛反应性增生，肺泡腔内见多少不一的巨噬细胞团。镜下未见明确坏死、多核巨细胞、肉芽肿、血管炎等。所见考虑为机化性肺炎的早期阶段/急性纤维素性机化性肺炎（AFOP）。分子检测：结核分枝杆菌阴性。

告知患者病理结果，患者要求当日（7月19日）出院。出院带药：醋酸泼尼松片30 mg/d，雷贝拉唑肠溶胶囊，碳酸钙D3片。

出院后随访

醋酸泼尼松片30 mg/d口服半月后因胃部不适自行减量为15 mg/d。

8月17日门诊复查肺部CT：原双肺多发感染实变，较前减少；双肺上叶多发实性小结节，较前相仿，炎性病变可能；纵隔多发淋巴结，较前有所减小（图4）。